PGD

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

אבחון טרום השרשה - אבחון טרם החזרת העובר לרחם.

מדובר באבחון תקינותו של העובר המופרה בהפריה חוץ גופית בשלב של טרם החזרתו לרחם. לאבחון זה קוראים: אבחון גנטי טרם החזרה לרחם של הביציות המופרות (PGD = Pre-Gestational-Diagnosis or Pre-implantation-Genetic-Diagnosis).

רקע:

כידוע, בהפריה חוץ גופית נשאבים מספר ביציות מהאישה – מספרן יכל להגיע אף לעשרות, בהתאם לתגובתה של המטופלת לתרופות ההורמונליות שהיא מקבלת להשראת ביוץ. הביציות הנשאבות מופרות בהמשך במבחנה על ידי תאי הזרע. כל ביצית מופרת נקראת מעתה עובר. רוב הביציות בד"כ מופרות והופכות לעובר. העוברים המופרים עוברים חלוקה ומתא אחד מתקבלים מספר תאים בכל עובר. העוברים ממוספרים. לצורך הבדיקה הגנטית נלקח תא אחד מכל עובר בשלב שבעובר 4-8 תאים (בד"כ ביום 2-3 לשאיבת הביציות). התא הנדגם מכל עובר נבדק לאותה מחלה גנטית שדרושה לאותו זוג. הבדיקה מתבצעת תוך פחות מ-24 שעות. כך ניתן לדעת אילו עוברים תקינים – אותם ניתן להחזיר לרחם האישה ביום 3-5. כך ניתן לתכנן מראש הריון עם סיכויי תקינות גבוהים ולחסוך בסבירות גבוהה עובר עם מחלה גנטית.

האם קיים סיכון לגרימת פגמים בעוברים הנבדקים בצורה כזו?

הדגימה של תא אחד מעובר מופרה בשלב של מספר תאים לא תגרום למומים. מסתבר שהעובר מתפתח מתא אחד בשלב שהעובר מרכב מ-16 תאים – כל שאר התאים יתפתחו להיות שלייה, מעטפות וכד'. לכן הוצאת תא אחד לא תפגע כלל בתקינות עובר שיתפתח בהמשך ההריון. אין מספיק נתונים לומר שאחוז ההצלחה של ההפריה החוץ גופית (Take home baby) לא יורד מעט בקרב אלו שיעברו קודם PGD בהשוואה לאלו ללא הבדיקה – אבל ברור מהניסיון עד כה שהילודים שעברו בדיקת PGD אינם מראים כל סיכון מוגבר למומים הנובעים מהבדיקה. ישנם מקומות ומצבים בהם במקום לדגום תא מהעובר המופרה נלקחת דגימה של תא סמוך לביצית לפני הפרייתה – תא זה נקרא Polar body. תא זה מכיל את החצי השני של הביצית המופרת ולכן אנליזה של תא זה ילמד מה הועבר מבחינה גנטית לביצית שהופרתה. בצורה זו נמנעים כלל ממניפולציה בעובר המופרה. בדיקה כזו מתאפשרת אם מחפשים מחלות התלויות באישה.

מתי הבדיקה נחוצה ומהן יתרונותיה?

1. כשלאחד מבני הזוג ישנה בעיה כרומוזומלית מאוזנת, כמו טרנסלוקציה, שאחראית להפלות מרובות או לעוברים עם מבנה כרומוזומלי לא מאוזן – ראה לעיל תחת הפלות טבעיות וסיבות גנטיות הקשורות בהן. במקרים אלו הסיכון לבעיה כרומוזומלית בעובר מגיעה ל-50%. לכן בדיקת העוברים בטרם החזרתם מגבירה את הסיכויים לעובר בריא ולכן להקטנת הסיכון להפלה בהמשך ההריון (הן הפלה טבעית והן הפלה עקב גילוי "בעיה" בשלב מאוחר של ההריון).

2. כששני ההורים נשאים של גנים למחלה מסוימת והסיכון לילד חולה הינו 25%. לדוגמא אם שני בני הזוג נשאים למחלת טיי זקס או סיסטיק פיברוזיס (CF). ניתן להחזיר לרחם רק עוברים תקינים וכך להימנע מהצורך להפסיק את ההריון בשלב מתקדם יותר שלו אם יתגלה כחולה (בהריון, הפעם הראשונה שניתן לבדוק את המחלות הגנטיות הללו בצורה אמינה היא בשבוע 10 בבדיקת סיסי שליה (CVS)).

3. באותה מידה כמו בסעיף קודם ניתן לבצע בדיקה למחלות המועברות בצורת תורשה אחוזה במין – אז האימא נשאית ובכל עובר ממין זכר קיים סיכון של עד 50% להיות חולה. כאן ניתן בחלק מהמקרים לבדוק גם את מין העובר וגם את תקינותו. בחלק מהמקרים לא ניתן לבדוק את תקינות העובר אך לפחות ניתן לתכנן שיוחזרו רק נקבות וכך להימנע מעובר חולה.

4. ישנם מקרים בהן אחד ההורים חולה במחלה אוטוזומלית דומיננטית – הסיכון לילד חולה הינו עד 50% בכל הריון. לדוגמא מחלות כמו נאורופיברומטוזיס, תסמונת מרפן וכד'. מחלות אלו קלות יותר והפסקת ההריון בשלב מתקדם שלו אינה אתית ואינה מתבצעת. במקרים אלו כמובן שלבדיקת PGD יש יתרון גדול מאד.

5. ישנם מצבים רבים אחרים הנחשבים למיוחדים ודנים בהם בייעוץ גנטי. לדוגמא, יש לזוג ילד חולה במחלה גנטית המטפלת בהצלחה ע"י השתלת מח עצם מאח בריא עם מבנה רקמות זהה לזה של החולה. כבר תוארו מקרים בהם הזוג עבר הפריה חוץ גופית בה נבדקה המחלה עצמה וגם התאמת הרקמות עם הילד הקודם/החולה.

6. PGS !!! בדיקת screening לבעיות הכרומוזומליות השכיחות בעוברים המופרים - בדיקה זו מכונה PGS (preimplantation genetic screening):

ישנם מקומות בעולם שבודקים אפשרות להציע בדיקה כרומוזומלית לכל העוברים המוחזרים בהפריה חוץ גופית. בעבר הבדיקה כללה בדיקה של רק הכרומוזומים מספר 21 (תסמונת דאון נובעת מ-3 כרומוזומים מס' 21 במקום 2 באופן רגיל), 18 (לשלול טריזומיה 18), 13 (לשלול טריזומיה 13), 16, X ו-Y (לשלול הפרעות מספריות בכרומוזומי המין שהן הפרעות שכיחות). בצורה כזו חשבו באותם מרכזים להקטין את שכיחות הפריות עוברים לא תקינים, ובכך להגדיל את הסיכוי ל-Take home baby. בזוגות בריאים עדיין לא הוכח שאכן הבדיקה הזו מוסיפה סיכויים ל-Take home babies - ההיפך, נמצא כי אלו שעברו בדיקת PGS כזו סיכוי מופחת בכ-25% להצליח בהפריה מאשר אלו שלא עברו את הבדיקה.

לאחרונה התפתחה שיטה חדשה של PGS ובה נבדקים כל הכרומוזומים בשיטה של הצ'יפ הגנטי - בשיטה זו התברר כי יש ייתרון משמעותי בהעלאת אחוז ההצלחה של IVF וקליטתו ברחם ביותר מ-20% עד כדי 70% הצלחה בחלק מהמרכזים. לשיטה זו גם ייתרון בצמצום היריונות מרובי עוברים שמהווים סיבה שכיחה לפגות ותוצאות לא טובות של ההיריון. בנוסף, השיטה מאפשרת להימנע מבדיקות פולשניות לבדיקת תקינות העובר (בדיקות מי שפיר או סיסי שלייה שנושאים סיכון לאיבוד ההריון). זה במיוחד חשוב לאור העובדה שברוב המקרים של IVF מדובר בנשים מבוגרות מחד (סיכון גדול לבעיות כרומוזומליות בעובר) והריונות יקרים מאד לזוג מאידך.

לשיטת ה-PGS החדשה יש ייתרון על פני IVF ללא PGS אך היא כעת יקרה ולא בסל.

במיוחד זה חשוב בנשים מבוגרות - לעיתים בנשים אלו אתה יכול ללמוד שכמעט כל העוברים אינם מתאימים להחזרה ואין טעם בעשרות הפריות IVF, והולך ישר לתרומת בימית.

ברור לכן שבדיקת ה-PGD (ו-PGS בשיטה של הציפ הגנטי) מגבירה את הסיכויים לעובר בריא בזוגות עם סיכון גבוה ללדת ילד עם מחלה גנטית ולכן להקטנת הסיכון להפלה בהמשך ההריון (עקב גילוי "בעיה" בשלב מאוחר של ההריון). אבל בכל זאת היא דורשת הפריה חוץ גופית אשר בזוג ללא בעיות פוריות לא נדרשת. כמו כן לא בכל מחלה הבדיקות ניתנות לביצוע.

הבדיקה חשובה במיוחד למספר מגזרים. לדוגמא, לזוגות יהודים חרדים עם סיכון גבוה ללידת ילד נוסף חולה, ושלא יכולים מסיבות הלכתיות להפסיק הריונות אחרי 50 יום להריון.

הצפי לעתיד:

בעתיד יש צפי שמספר ההריונות שיעברו בדיקה כזו יעלה עם עליה צפויה של הפריות חוץ גופיות. כמו כן צפויה עליה ניכרת עם הזמן, ככל שבני זוג ייבדקו ליותר מצבים, וילמדו יותר ויותר על היותם בסיכון ללדת ילד עם מחלות שלא אתי להפסיק הריון בגינם ולכן יבקשו וישאפו לאבחון מסוג זה בעתיד.

איך התהליך?

קובעים תחילה פגישה מקדימה לייעוץ גנטי - בפגישה משתתפים בני הזוג יחד עם צוות הייעוץ הגנטי, צוות מיחידת הפריה חוץ גופית, ומרכזי הבדיקה במעבדה הגנטית. בישיבה זו לומדים על המצב המיוחד לזוג ומוסרים פרטים על התהליך. אם המקרה מתאים מתניעים את תהליך הבדיקה. התנעה כזו כוללת חתימה על דפי הסכמה מדעת, הימנעות מכניסה להיריון טבעי, לקיחת דם מבני הזוג ובני משפחה אחרים כפי שמונחה מהצורך הרפואי להעמדת המערכת האיבחונית.

המעבדה מתחילה בשלב זה להכין את הערכת הגנטית המולקולרית לזוג. לכל זוג נדרשת סידרת בדיקות שונה על מנת להכיר את 2 הגנים שיש בכל אחד מבני הזוג. מקימים מערך של סמנים גנטיים המשמשים כמו ברקוד לזיהוי הגנים שמכילים את המוטציה לעומת המערך של הסמנים שמלווים את הגן הבריא. תהליך העמדת המערכת אורך כ-3 חודשים.

לאחר מכן מתחיל תהליך ה-IVF. בתקופה של כשבועיים ניתנות זריקות יום-יומיות לאישה תוך ביקורת כמעט יום-יומית ביחידת ה-IVF. ברגע שהבציות הבשילו, בהרדמה מלאה (קצרה) נשאבים הביציות. הבעל נותן זרע והן מופרות. ההפריה נערכת תמיד בשיטה של מיקרומניפולציה (ICSI). הביציות שמצליחות להיות מופרות מגיעות ביום ה-3 להיות לרוב 4-6 תאים, ותא אחד מכל בלסטומר כזה נדגם בעזרת מכשיר ביובסיה ליזר. תא זה נבדק במעבדה לראות אם הוא בריא מבחינת המחלה הנבדקת. כך זה מתבצע בכל אחד מהביציות המופרות. ובסוף היום כבר המבדה יודעת אלו מהבציות המופרות מתאימה להחזרה (בריאה).

יש מעבדות שבודקות את הביצית המופרית בשלב של 5 ימים - אז אחוז ההצלחה גבוה יותר, אבל לעיתים רק מעט בייות מופרות מגיעות לשלב של 5 ימים.

הבדיקה של PGD בסל במקרים שההורים נושאים סיכון גבוה ללדת ילד עם מחלה קשה (הגדרת מחלה קשה הינה מחלה שגורמת למות או נכות קשה מגיל ילדות). מחלות קלות (כמו חירשות לדוגמא) אינן נחשבות בהגדרה של מחלה קשה ולרוב אינן בסל. ניתן לבצע בתשלום. הבדיקה של PGS בשיטת הצי'פ הגנטי אינה בסל.

היכן מתבצעות הבדיקות?

הבדיקות מבוצעות לאחר יעוץ גנטי במכונים הגנטיים. ישנם מספר מרכזים גדולים באירופה וארה"ב המרכזים את המקרים וצברו ניסיון מוצלח במספר מחלות רב ומגוון. אמינות האבחנה במרכזים כאלו מגיע לכדי 98%. אבחון ציטוגנטי (של הפרעות כרומוזומליות) קל יותר לביצוע ולכן נגיש ומדויק יותר. ולכן גם בארץ החלו מספר מרכזים להציע בדיקות PGD במקרים הדורשים אבחון כרומוזומלי (כולל מין עובר במחלות המופיעות רק בזכרים). בדיקות מולקולריות לאבחון גנטי ב-PGD של מחלות כמו סיסטיק פיברוזיס, מחלות ניוון שרירים וכד' נמצאות כבר בשימוש בארץ ובהדרגה ישולבו לפי הניסיון שיצטבר בכל מרכז ומרכז. ניתן לקבל מידע במכונים הגנטיים.

גם PGS בשיטת הצ'יפ הגנטי מתבצעת במכונים הגנטים המבצעם IVF בישראל.