סיסטיק פיברוזיס

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

סיסטיק פיברוזיס (CF)

[עריכה] סוגים

הצורה ה"קלסית" של ציסטיק פיברוזיס (CF): מתבטאת בעיקר בהפרעה לתפקוד של מערכות גוף רבות ובעיקר בהפרעה מתקדמת לתפקוד הראות והלבלב.

הצורות ה"לא קלסיות" של CF: לאחרונה, עם גילוי הגן ל-CF התברר שפגיעות (מוטציות) בגן זה יכולות להתבטא בתמונות קליניות שונות מה-CF הקלסי – מצבים קליניים קלים יחסית, אשר בעבר לא נקשרו כלל ל-CF. אלו כוללים במיוחד את צורות הביטוי הקליניות הבאות:

- חסר מולד של צינורות הזרע - CBAVD) Congenital Bilateral absence of Vas-Deferns).

- דלקות כרוניות בדרכי הנשימה מסוג ברונכיטיס כרונית המופיעה בגילים מבוגרים יותר שזה ב- CF.

- דלקות חוזרות של הלבלב (בלוטת הפנקראס).

יש להדגיש שאף שצורות קליניות "לא קלאסיות" אלה נמצאו קשורים לגן ל-CF אין להתייחס לסובלים מבעיות אלו כחולי CF!!.

[עריכה] סימנים קליניים:

ציסטיק פיברוזיס היא מחלה תורשתית הפוגעת בעיקר בתפקוד הראות והלבלב. הפרשות דרכי הנשימה צמיגות והן לא מתפנות (מהריאות החוצה) כראוי. לכן, החולים במחלה סובלים מקשיי נשימה וזיהומים חוזרים במערכת הנשימה. כבר מגיל מספר חודשים קיים משקל גוף ירוד, בשל קשיים בעיכול ובספיגת המזון. החולים זקוקים להשגחה רפואית מתמדת, הכוללת טיפול פיסיותרפי נשימתי יומיומי (3 פעמים ביום). טיפול זה מסייע לסילוק ההפרשות מדרכי הנשימה. כמו כן הם זקוקים לתרופות מרובות המסייעות בעיכול המזון ומטפלות בזיהומי מערכת הנשימה.

עד לפני זמן לא רב חולי ציסטיק פיברוזיס היו בעלי תוחלת חיים קצרה, ורובם לא הגיעו לגיל ההתבגרות. לאחרונה, בגלל השיפור בטיפולים הרפואיים, הוארך משך החיים של החולים באופן משמעותי. ועם זאת עדיין יש לחולי CF תמותה משמעותית בעיקר בעשור השלישי רביעי לחיים.

הבדיקה האבחנתית של CF הינה בדיקת זיעה – בזיעה של חולי CF קלסי יש תכולה גבוהה של מלחים מסוג כלור ונתרן (מעל 60 מא"ק/ליטר). בתינוקות אצלם מנגנון הזעה עדיין לא בשל הבדיקה לא אמינה (עד גיל 6 חודשים). הבדיקה הגנטית מולקולרית יכולה אז לעזור לאבחנה בגיל רך כזה.

בצורות ה"לא קלסיות" לא תמיד רמת המלחים (נתרן וכלור) גבוהה בזיעה ורמתם יכולה להימצא תקינים או גבוליים. כיון שגם הבדיקה המולקולרית השיגרתית המבוצעת בארץ לא תמיד מזהה את כל המוטציות הגורמות לצורות ה"לא קלאסיות", יש לעיתים קושי אבחנתי. במקרים אלו, לעיתים (כשהחשד הקליני גבוה ומדובר בסימני מחלה מצד מערכת הנשימה), ניתן להיעזר בבדיקת הולכה חשמלית בתאי רירית האף – בדיקה זו עוזרת בחלק מהמקרים.

[עריכה] צורת ההעברה התורשתית:

הורשה אוטוזומלית רצסיבית. מחלת CF תופיע רק אם שני הגנים (האבהי והאימהי) יהיו עם פגיעה (מוטציה):

- חומרת מחלת CF לא משתנה הרבה בסוגי המוטציות הקלאסיות השונות. אלו הן מוטציות "קשות" שתוארו בחולי CF והן שנבדקות בבדיקות הגנטיות.

- בצורות הלא קלאסיות, לפחות באחד משני הגנים המוטציה קלה עד קלה מאד. מוטציות קלות אלו לא תמיד ניתנות לזיהוי כי לא כולן נבדקות. חומרת הסימנים מצד הריאות משתנה באופן ניכר בהתאם לסוג השילוב של המוטציות אצלם.

מידת ביטוי המחלה: - בצורה הקלאסית ביטוי המחלה מלא. התבטאות המחלה הינה חלקית (אם בכלל תתבטא) בצורות הלא קלאסיות.

[עריכה] בעיות נילוות שאפשר להדגים בבדיקות בהריון:

במספר לא קטן של המקרים של CF קלאסי תהייה חסימת מעיים של העובר בתקופת החיים התוך רחמית עקב צמיגות יתר של צואת העובר (מכונה מקוניום). חסימה זו מתבטאת בהדיות מוגברת של המעיים בבדיקת האולטרסאונד. בנוזל מי השפיר ניתן להדגים ירידת רמת האנזימים המופרשים מהמעיים – גם כן עקב החסימה של המקוניום. שתי הבדיקות אינן אבחנתיות, דהיינו גם אם הן קיימות הן לא בהכרח מוכיחות קיום CF אלא אם ימצאו הפגמים הגנטים בבדיקת ה-דנ"א.

בדיקת האולטרסאונד או בדיקת האינזימים במי השפיר אם תמצאנה תקינות מורידות את הסיכון הסטטיסטי ל-CF, אך לא שוללת את קיומה.

[עריכה] מה הסיכוי שהתופעה תחזור בהריון נוסף?

לזוג שנולד בעבר ילד חולה הסיכון הינו: 25%. זהו גם הסיכון לזוג ששני בני הזוג נמצאו נשאים למוטציות הקלאסיות של CF.

הסיכון לבני משפחה רחוקים יותר תלוי בקרבה של הנועצים מהחולים, במוצא בני הזוג שלהם, בקיום קרובים חולים ב-CF לבן הזוג וכד' ויקבע בייעוץ גנטי.

לזוג שאחד מהם (או שניהם) נושא מוטציה "קלה" (5T, ו-D1152H) והשני מוטציה ל-CF קלאסי, יש סיכוי של 25% ללדת ילד עם אחת הצורות ה"לא קלאסיות" של CF המוזכרות לעיל (אך לא CF) – דרגת הסיכון להן תיקבע לכל זוג בנפרד לפי שילוב המוטציות בייעוץ גנטי. ככלל במקרים שיש לאחד ההורים מוטציות אלו (5T, ו-D1152H) אין המלצה לבצע בדיקות אבחון בהריון (כי לא מומלץ להפסיק הריון במקרה כזה) אלא רק אחר הלידה - למי שקיבל שילוב של מוטציה "קלה" ו"קשה" יש מקום להפנות לרופא ריאות ילדים ללמוד על צורת המעקב והמניעה של מעורבות ריאתית).

[עריכה] המידע הגנטי מולקולרי:

הגן למחלה: CFTR המייצר חלבון האחראי למשאבת כלור בריאות. מיקומו: כרומוזום 7.

הקשר בין סוג המוטציה לצורת וחומרת המחלה:

במחלה זו נמצאו הבדלים מאד גדולים בסימני המחלה ובחומרתה בהתאם לסוג המוטציות בגן. ראשית ישנן מוטציות בעלות חומרה קשה וקלה:

מוטציה "קלסית" - מוטציות "קשות" - כאלה שלא מאפשרות יצירת חלבון תקין כמו לדוגמא delta-F508, W1282X.

מוטציה בעלת חומרה "בינונית" - פחות קשות מהנ"ל, אבל גורמות עדיין לצורה קלסית של CF הינן: A455E ו-R114H.

מוטציות "קלות" - כאלה שנוצר חלבון בדרגה פחותה והנזק הנגרם לעילות ולתפקוד קטן יותר. דוגמא למוטציה קלה הינה D1152H (ראה התייחסות נפרדת בהמשך). מוטציה אחרת שמהווה נושא מיוחד מבחינת הקשר בין הפגם לביטוי הקליני הינה המוטציה/פולימורפיזם המכונה 5T. מסתבר שבאיזור בגן המכונה אינטרון 8 (מרווחים בין איזורים מקודדים של הגן שאמורים לא להיות מתורגמים לחלבון הסופי) יש רצף חזרות של האות T שיכולה להופיע 5, או 7, או 9 פעמים. כשהאות T ברצף מופיעה 5 פעמים (5T) עלולה להיווצר תקלה בהפרדת אינטרון 8 ולכן תקלה ביצור החלבון הסופי הנוצר. אולם לא תמיד זה קורה - מסתבר שהסיכוי שמצב של 5T יפריע ליצירת החלבון תלויה במספר חזרות של רצף אחר, הפעם של חזרות TG המצוי בסמוך (באותו אינטרון 8) - והאפשרויות הקיימות הינם 11, 12, או 13 חזרות של TG. מסתבר שהשינוי 5T כשמופיע בסמוך ל- 12 ו-13 חזרות TG מפריע ליצירת החלבון התקין ולא כך כשבסמוך ל-5T יש 11 חזרות.

עוד מסתבר שהנזק יהיה חמור עוד יותר אם באותו גדיל המכיל 5T תהיה מוטציה קלה מסוג R117H - במקרה כזה יהיו לחולים מחלת ריאות של CF. לעומת זאת, אם בגדיל המכיל מוטציה R117H יופיע 7T או 9T באינטרון 8 אזי הביטוי הקליני יהיה ללא סימפטומים ריאתיים או קלים מאד.

המוטציה 3849: היא גורמת לסימפטומטולוגיה קשה יותר מזו של D1152H - אך בכל זאת היא קלה מזו של המוטציות הקלאסיות של CF. אף שהיא כנראה גם נחשבת בעולם למוטציה הראויה לאבחון בסקר אחרי הלידה, צריך להקדיש למוטציה זו דיון נפרד בהיותה שונה בחומרתה, בעלת מידע מועט ובהיותה גם פחות נפוצה בישראל.

[עריכה] סוגייה מיוחדת יש למוטציה D1152H:

כאשר שני בני הזוג נשאים ל-CF ואחד הוא עם מוטציה כזו – האם יש אז לבדוק את העובר במי שפיר או סיסי שיליה? והאם העובר שקיבל את המוטציות מ-2 ההורים יחלה ב-CF? האם אז להפסיק היריון? עד כה התשובה היתה שזו מוטציה קלה ושלא מולץ לבדוק אותה כלל.

המוטציה D1152H עד כה לא מומלצת לבדיקה באף מדינה, ולא נכללה בפאנל המוטציות הנבדקות, גם לא במדינות המבצעות סקר אחרי הלידה (בילודים). עד כה המלצות איגוד הגנטיקאים היו (ונותרו עד היום): "המוטציות D1152H ו-IVS8-T) 5T) לא הוכחו כגורמות למחלת CF קשה גם כשהן מופיעות בשילוב עם מוטציות רגילות. לאור זאת מומלץ לא לכלול בדיקות אלו במערך הבדיקות הסטנדרטיות".

לאחרונה התעוררו שאלות לגבי זה ולהלן נתונים רלוונטים:

1. בהילקח בחשבון שכיחות המוטציה באוכלוסיה הכללית יש מיעוט ברור של חולים עם CF קלאסי. הסיכון לחומרת מחלה הדומה ל-CF קלאסי קטן מ-1-2%, וגם אז זה הופעה מאוחרת יותר למרות אי טיפול במשך כ- 30 שנה.

2. מתוך חישוב צפי על פי שכיחות המוטציות ל-CF, צריכים בישראל להיות לפחות 340 חולי CF עם המוטציה D1152H (בשילוב עם מוטציה קלאסית נוספת) – ובפועל מצאנו ברישום הארצי ל-CF רק 26 (כ-7-8%).

3. בנבדקים לסקר טרום לידתי ל-CF שנערך על מעל 90,000 נשים מתגלים כל המקרים שצפויים היו להיות (לפי חישובי השכיחות של CF וחישוב שכיחות המוטציה הנידונה מתוך כלל המוטציות) עם השילוב D1152H עם מוטציה קלאסית ל-CF. כולם נבדקו ונמצאו אסימפטומטים מבחינה ריאתית. לוא המוטציה הזו היתה גורמת ל-CF היו אלה מתגלים בקבוצה הנשלחת למעבדות אלו לצורך איבחון.

4. עד כה המוטציה D1152H לא נכללת בפאנלים של בדיקות סקר טרום לידתי וגם לא בילודים.

5. עבודות אחרונות מנסות להצביע על סיכוי לביטוי ריאתי מסוגCF לא קלאסי ועל כדאיות בהכללת המוטציה בסקר של ילודים. עבודות אלו לוקות בחסר:

- אלו שפורסמו ממרפאות ריאות סובלות מ"הטיית" של המדגם לכיוון בעיות ריאתיות והעדר המידע על כלל האוכלוסיה הבריאה.

- העבודה היחידה שמאפשרת הסקת מסקנות כמותיות היא זו מהמכון הגנטי בתל השומר המהווה מדגם קטן יחסית ומוטה מבחינת הפיזור של המוטציה בהומוזיגוטים למוטציה זו.

- כל העבודות לא לקחו בחשבון את הנקבות המקבילות לזכרים עם CBAVD שאין להם ביטוי ריאתי שלא היה להם היזדמנות להידגם. בכל זאת, כשלוקחים את הכל בחשבון, ניתן להעריך כי ללא טיפול, יש סיכוי שרק 7-8% מהמקרים יגיעו למרפאות CF בתמונה של מחלת ריאות מסוג non-classical CF. כלומר, 93% מהמקרים של שילוב D1152H עם מוטציה קלאסית כלל לא יגיעו למרפאת הריאות/CF. אלו שיגיעו מאפיינים אותם:

o גיל הופעה מבוגר (גיל ממוצע 33 שנ' לעומת גיל 3 שנ' ב-CF קלאסי).

o הביטוי השכיח בלא מטופלים יהיה ברונכיאקטזיס או מחלת ריאות חסימתית כרונית עם זיהומים חוזרים.

o רק ל-1/3 מאלה המופנים למרפאת ריאות (2% מכלל המקרים עם 2 מוטציות שאחד מהם עם המוטציה הזו) תהיה פגיעה בתפקוד הריאתי בדרגה בינונית עד קשה עם או בלי קולוניזציה עם פסאודומונס ארגינוזה.

o לחלק קטן (כ- 1:300) הסימנים יכולים להתחיל בגיל צעיר ואולי אף ילדות מוקדמת.

o בניגוד ל-CF קלאסי, למרות שהגילוי בגיל מבוגר, ולמרות שעד גיל מבוגר הם לא מטופלים, החומרה לא מגיעה לצורך להשתלת ריאה. חלק קטן ביותר יזדקק אף לכריתת אונה.

6. לא נעשתה בדיקה לדעת אם הטיפול המונע בפיזיוטרפיה ואנטיביוטיקות מתאימות לפסאודומונס בעת זיהום, ימנעו את המחלה מלהופיע בגיל המבוגר, אך ההנחה היא שיש סיכוי טוב. מאידך לא ברור מאיזה גיל יהיה הטיפול יעיל.

7. מהמקרים שדווחו במאמר בתל השומר והמשרים שנבדקו בבלינסון, כ-40% מהזוגות שנערכה להם בדיקה בהיריון הפסיקו את ההיריון (אנחנו יודעים שזה לאחר התלבטויות רבות).

המלצות:

1. המוטציה D1152H לא עונה על הקריטריונים שנקבעו בארץ (ובעולם) להיבדק במסגרת של סקר לנשאות שנערכת בישראל. גם אם נמצאים 2 בני זוג נשאים, ואחד מהם עם D1152H, היא אינה עונה על הקריטריונים לאיבחון טרום לידתי (מי שפיר), אף שהמחלה שיכולה בחלק מהמקרים הלא מטופלים (כ-5%-10%) להתבטא בגיל ממוצע 33ש' בסימנים נשימתיים, וחלקם גם משמעותיים - אלו כנראה ניתנים למניעה ולטיפול בצורה שאינה מצדיקה הפסקת היריון.

2. הרושם הוא שיש מקום להכליל את המוטציה בסקר בילודים אחרי הלידה, אם וכאשר יערך בישראל, אף שלא ברור אם טיפול בשלבים כה מוקדמים יעילים. המלצה לסקר CF בילודים קיימת אך זה עדיין לא קיבלה את אישור "ועדת הסל" ויוגש בשנה הבאה שוב לאישורה.

3. במצב הקיים, כל עוד רופאי ריאות ילדים והגנטיקאים הרפואיים לא יהיו תמימי דעית לגבי הנתונים הללו, עלולה הכללת המוטציה הזו בסקר הטרום לידתי לגרום להפסקות היריון ביוזמת הגנטיקאים הישראלים ובניגוד להמלצות הבינלאומיות. בעידן הריצוף הגנומי והצ'יפ הגנטי הגנטיקאים יתמודדו מול מצב בו כל עובר יהיה עם ממצאים שמעידים על הסתברות גבוהה מ-10% לאיזו מחלה אף קשה יותר (שבניגוד לכאן אינה ניתנת לטיפול יעיל), ובמצב כזה עדיף להפסיק הכלללת המוטציה הזו בסקר הטרום לידתי בישראל. לכן, הדיעה הרפואית היא שהמוטציה D1152H אינה מומלצת להיכלל בבדיקות הסקר הטרום לידתי ושיש להוציא אותה מהקיטים של הסקר. במידה והיא נכללת בבדיקה של מכון גנטי מסוים, הכללתה צריכה להיות מוסברת לזוגות בצורה בה אנו נוהגים עם הומוזיגוטים למוטציה הקלה במחלת גושה – דהיינו שאין הימצאותה (זוג שאחד נשא D1152H ושני מוטציה קלאסית) מהווה סיבה לבדיקות אבחון בהיריון, אלא לבדיקה אחרי הלידה בינקות או ילדות.

[עריכה] שילובי מוטציות והביטוי שלהן בחולים:

מוטציה: c.3154T-G p.F1052V

שינוי זה נמצא ב1:1,000 אנשים בריאים הינו נשא לשינוי זה. הצפי היה לכן ש1 לכל 50 חולי CF יהיה עם מוטציה זו - בפועל רק 1 ל- 1,000 חולי CF עם שינוי זה. בנוסף אף אחד מהחולים עם מוטציה זו לא הדגים זיהום ריאתי עם פסאודומונס. רמת המלח בזיעה 47 (לעומת 96 בחולי CF קלאסים). ולכן שינוי זה נחשב לחומרה דומה ל-D1152H כפי שמסוכם לעיל. כלומר הסיכון ל-CF קטן מאד.

כיון שיש לחולים 2 מוטציות, אחת שירשו מהאם ואחד מהאב, שילוב המוטציות הוא שקובע את החומרה וצורת הביטוי הסופית - כמובן שזה לא ודאי בכל מקרה אבל קיימים כללים כדלהלן:

        באלל 1:        |     באלל 2:                 |    הביטוי הקליני: 
                              
1.  מוטציה "קלסית"     |  מוטציה "קלסית"             | לרוב CF קלסי.
2.  מוטציה "בינונית"   | מוטציה "קלסית" או "בינונית" | CF לא קלסי ונדיר CF קלסי.
3. R117H/5T            | מוטציה "קלסית" או "בינונית" | CF לא קלסי ונדיר CF קלסי.
4. R117H/7T            | מוטציה "קלסית" או "בינונית" | נקבה ללא סימני מחלה או זכר עם CBAVD, ונדיר CF לא קלסי.
5. 5T/TG13 או 5T/TG12  | מוטציה "קלסית" או "בינונית" | CF לא קלסי או CBAVD, ויתכן אף ללא סימנים כלל.
6. 5T/TG11             | מוטציה "קלסית" או "בינונית" | ללא סימני מחלה, ונדיר CBAVD.
7. 7T או 9T            | מוטציה "קלסית" או "בינונית" | ללא סימני מחלה.
8. 7T או 9T            | מוטציה 7T או 9T             | ללא סימני מחלה.

מאמרים רלוונטים:

Quint et al, Mutation spectrum in Jewish cystic fibrosis patients in Israel: implication to carrier screening. Am J Med Genet A. 2005 Jul 30;136(3):246-8

Leah Peleg, et. Al, The D1152H cystic fibrosis mutation in prenatal carrier screening, patients and prenatal diagnosis. J Med Screen 2011;18:169–172.

Burgel P-R, et. al. Non-classic cystic fibrosis associated with D1152H CFTR mutation. Clin Genet 2010: 77: 355–364.

Cystic fibrosis population carrier screening: 2004 revision of American College of Medical Genetics - mutation panel. Genetics IN Medicine, 2004 ; 6 ; p.387-90.

[עריכה] האמצעים לברור גנטי:

בדיקה אבחנתית:

ניתן לבצע בדיקה ישירה ולאתר את הפגם בגן ע"י חיפוש המוטציות השכיחות - ראה חיפוש מוטציות שכיחות שאחראיות למחלה בעדה/קבוצה אתנית הנדונה –מחלה אוטוזומלית רצסיבית:

בדיקת נשאות:

הפגם הגנטי הגורם ציסטיק פיברוזיס מצוי בכל העדות. אך שונה בשכיחות: ככלל, במוצא מערבי (אשכנזים, צפון אפריקה וכד') השכיחות גבוהה והיא יורדת בהדרגה ככל שמתרחקים למזרח הרחוק, שיעור הנשאים נע מ- 1:25 באשכנזים ל- 1:100 בעירק ופרס ותימן. לא זו בלבד שהשכיחות לא זהה בעדות השונות אלא גם הפגם בגן שונה (מוטציה שונה). במעבדות של בתי החולים מסוגלים לאתר למעלה מ– 90% מנשאי הגן ביהודים אשכנזים וביהודים יוצאי תורכיה, לוב וטוניס. ואולם אצל יהודים מעדות אחרות אפשר לאתר רק כ- 85%–50% מנשאי הגן למחלה. לכל עדה יש "בטריה" ספציפית של המוטציות המומלצות לבדיקה כסקר אוכלוסייה. ראה: סקירת מוטציות מוכרות במחלה רצסיבית.

לנוכח מידע זה יש חשיבות רבה להגדיר את מוצא בני הזוג, ומומלץ לבדוק תחילה את בן הזוג שיש לו סיכוי גבוה יותר לאיתור גן פגום. לדוגמא, אם רק אחד מבני הזוג הוא ממוצא אשכנזי, מומלץ לבדוק אותו תחילה. היום אי אפשר לבדוק בצורה מוחלטת את מצב הנשאות של יוצאי עיראק, הודו, תימן, אפגניסטן, וכורדיסטן (כששני ההורים ממוצא זה). חשוב להדגיש כי המחלה קיימת גם בעדות אלה, אך הפגמים בגן לא אותרו במידה מספקת.

הברור של נשאות לבני משפחה של חולה CF:

יש לשים לב שבני משפחה של חולי CF צריכים לברר את המוטציות הקיימות בחולה שבמשפחתם (או הוריו) בכדי לוודא שהן כלולות בבטריה של המוטציות שנבדקות בשיגרה – אחרת יש צורך בהרחבת המוטציות הנבדקות ו/או בדיקת בן הזוג גם כן (לפי יעוץ גנטי).

הרחבת הבטריה של המוטציות:

יש אפשרות להרחיב את הבטריה של המוטציות הנבדקות – ישנן מקומות הבודקים 90 ויותר מוטציות – אולם תרומתן של המוטציות הנוספות לגילוי הנשאים קטן. כמו כן יש אפשרות לבדוק חלק מהמוטציות הקלות הגורמות לתמונות הלא קלאסיות של CF כמפורט לעיל. מוטציות אלו (5T, ו-D1152H) לא נחשבות כמומלצות להכלל בבדיקות הסקר (ולכן לא כלולות בבטריה הרגילה) וזאת עקב הביטוי הקל שלהן שלא מפריע משמעותית לאיכות החיים והשפעותיהן ניסבלות וניתנות לטיפול.

אפשר לעיין גם ב: "מבוא כללי לבדיקות הסקר לנשאות מחלות גנטיות".

בדיקת העובר:

כמו בבדיקה אבחנתית. ניתן לאפשר אבחון טרום לידתי בכל משפחה (זוג) שנולד כבר ילד חולה CF. הדרך הטובה יותר הינה אחרי אפיון המוטציות הקיימות בבני הזוג – אם אלו לא נמצאו ניתן להעזר בבדיקות עקיפות של תאחיזה גנטית. ראה: תאחיזה גנטית לגן שמיקומו כבר ידוע במחלה רצסיבית.

נדיר שכיום יש צורך בשיטה עקיפה.

ניתן להציע במחלה זו גם אבחנה טרום השרשה ברחם – זה נעשה במרכזים מיוחדים ונסיון רב הצטבר במס' קטן של מעבדות בעיקר בחו"ל – במקרים מיוחדים (בעיקר ביהודים חרדים שלא יכולים להפסיק הריון במועד שמציעים בדיקות). ניתן לשקול זאת לפי ייעוץ גנטי.