בדיקות הסקר לאיתור נשים בסיכון מוגבר ללידת ילד עם תסמונת דאון

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

בעבר, גיל האישה היה הפרמטר היחיד בו השתמשו כדי להעריך את הסיכון ללידת ילד עם תסמונת כרומוזומלית. בדיקות מי שפיר הומלצו לנשים שעברו את גיל 35. והנה למרות הכול לא נצפתה בעקבות כך ירידה מובהקת בשכיחות של תסמונת דאון. הסיבה העיקרית היתה, שרוב ההריונות הם של נשים צעירות ובעולם כ– 80% ממקרי תסמונת דאון מופיעים אצל תינוקות לנשים צעירות. בישראל עקב אחוז גבוה של נשים מבוגרות מגיל 35 בעת ההיריון (מעל 20%) כמחצית המקרים של תסמונת דאון הן בנשים צעירות וכמחצית במבוגרות.

בעשרים השנים האחרונות חלה תפנית משמעותית ביכולת הרפואה לזהות גם את הנשים הצעירות הנמצאות בקבוצת הסיכון הגבוה ללידת ילד עם תסמונת כרומוזומלית.

הראשונה הייתה הסקר הביוכימי בדם האישה בטרימסטר השני של ההריון (בדיקת "חלבון עוברי"). בדיקה זו הפחיתה את השכיחות של תסמונת דאון בישראל לשליש, מזו שהיתה.

בשנים האחרונות נוספו בדיקות בשליש הראשון של ההריון והן: שקיפות עורפית בעובר ובדיקת סקר ביוכימי בדם האישה בשליש הראשון. בעזרתן אפשר להפחית את שיעורי תסמונת דאון בהריון, יותר מאשר בעבר. להלן נפרט את הבדיקות העיקריות, שניתן לבצע לנשים בהריון.

[עריכה] רקע - במה שונה בדיקת הסקר לאיתור תסמונת דאון בהריון מבדיקות אבחנתיות?

בדיקות אלה נועדו לאתר את אוכלוסיית הנשים הנמצאת בסיכון גבוה ללידת ילד עם תסמונת דאון ואף מומים מולדים נוספים בקרב כלל אוכלוסיית הנשים ההרות.

מדובר בבדיקות סקר ולא בבדיקות אבחנה. ההבדל ביניהם הוא, שבדיקת סקר מאתרת את אלה שמומלץ שיבצעו בדיקות אבחון (מי שפיר, סיסי שלייה או אולטרסאונד מיוחד). הבדיקות האבחנתיות נותנות מענה מדויק על מצבו של העובר. אלה בדיקות פולשניות על פי רוב, ויש בהן סיכון מסוים להריון ולכן תפקיד בדיקת הסינון, להלן – סקר ביוכימי – היא לאתר רק את האכלוסיה הזקוקה לבדיקה הפולשנית.

באופן כללי, מטרות בדיקת הסקר הן לאתר 5% של נשים בהריון, שממליצים להן לבצע בדיקת מי שפיר. נשים אלה נמצאות, לעתים קרובות, בחרדה מתוצאות הסקר הביוכימי, אך בפועל, כ- 98% מהנבדקות מקבלות תוצאה תקינה לאחר בדיקת מי השפיר.

אילו בדיקות סקר קיימות?

יש שתי בדיקות ביוכימיות (מדם האישה) המעריכות סיכון לתסמונת דאון. האחת מבוצעת בשליש הראשון של ההריון והשניה - בשליש השני. בדיקות אלה מודדות רמות של כמה חומרים, שמפרישים העובר או השלייה, והרמות שלהם נמצאו במיתאם מובהק לתסמונת דאון. בנוסף קיימת בדיקת אולטרהסאונד למדידת עובי העורף (שקיפות עורפית). להלן פרוט על פי זמן/מועד ביצוע הבדיקות בהריון:

[עריכה] 1. בדיקת שקיפות עורפית (אולטרהסאונד לעורף העובר):

זו בדיקת על-קול (אולטרסאונד), ובה מודדים במ"מ את עובי הנוזל הנאגר באזור העורף של העובר. כדי לקבל דיוק מרבי, נהוג להשתמש במתמר (אלקטרודה) לדני (בתעלת הלידה) לשם ביצוע הבדיקה.

מדוע מבצעים בדיקת "שקיפות עורפית"?.

במהלך התפתחות העובר, בשבועות 13-10, מצטבר נוזל מתחת לעור, באזור הקרקפת והעורף. במקרים, שיש כמות מוגברת של נוזל (לרוב פס נוזל ברוחב של למעלה מ- 3 מ"מ) קיים סיכון מוגבר אצל העובר הן למומים כרומוזומלים (כגון תסמונת דאון) והן למומים אנטומיים (כגון מומי לב קשים). בצורה זו, ניתן לאתר נשים בעלות סיכון מוגבר ללידת עוברים עם הפרעות כרומוזומליות (או מבניות). מתי לבצע את הבדיקה?.

את הבדיקה יש לבצע בגיל הריון של 13-10 שבועות (עד סוף שבוע 13). אולם הבדיקה יעילה במיוחד בשבוע 11 בדיוק - לאחר מכן יכול הממצא בעורף לחלוף ולכן מאבדים את יעילותה של הבדיקה לגלות מקרי תסמונת דאון במהירות יחסית. אם עורכים בדיקה אחרי משבוע 14 והילך הבדיקה אינה אמינה מספיק להערכת הסיכון לתסמונת דאון.

מה משמעות התוצאה?.

קיימת התאמה בין עובי הנוזל באזור העורף של העובר ובין הסיכון ללידת עובר, שיש לו הפרעות כרומוזומליות. ישנן טבלאות הממירות את תוצאת השקיפות העורפית (וגיל האם) למידת הסיכון להולדת עובר עם הפרעה זאת. ככלל, שקיפות עורפית של 3 מ"מ ומעלה הינה שקיפות מוגברת ומכונה בצקת עורפית מוגברת, מעלה את הסיכון להולדת עובר עם ליקוי כרומוזומלי פי- 10 ויותר (בכל קבוצת גיל). מידת היכולת של הבדיקה לאתר עוברים חולים משתנה ממרכז רפואי אחד לאחר (בשיעור של 30% עד 90%), אך נהוג להעריך כי בבדיקה פשוטה זו אפשר לאתר כ- 50% מהעוברים, שיש להם תסמונת דאון. אם משלבים בחישוב אחד את תוצאת השקיפות העורפית עם בדיקת סקר ביוכימי בטרימסטר הראשון להריון, אפשר לאתר למעלה מ- 80% מהעוברים החולים בתסמונת דאון.

מה היתרונות בבדיקת השקפות העורפית?.

מדידת השקיפות העורפית היא בדיקה פשוטה, לא חודרנית, שאיננה מסכנת את ההריון (בניגוד לדיקור מי-שפיר או דגימת סיסי שלייה). בדיקה זו עשויה לעזור בהחלטה לגבי הצורך בדיקור מי שפיר. יתרון הבדיקה הינו גם במועד ביצועה, כיוון שהבדיקה נערכת בשלב מוקדם יחסית של ההריון (עד שבוע 14) – הרי אם מתגלה עובר חולה, אפשר להפסיק את ההריון בגרידה ואין צורך לבצע הפלות מאוחרות (בתהליך של לידה). הבדיקה חשובה בעיקר בהריונות מרובי עוברים. במקרים אלו, זוהי הבדיקה היחידה, שיש לה אמינות בקביעת הסיכון לתסמונות כרומוזומליות. בדיקת השקיפות העורפית בתאומים (בהיריון מרובה עוברים) הינה כיום בסל השירותים.

במקרים שבהם מתקבלת שקיפות עורפית מוגברת והבדיקה הטרום-לידתית (בדיקת סיסי שליה או בדיקת מי שפיר) מראה מבנה כרומוזומלי תקין, יש להמשיך את הברור הוא יכלול בדיקת אולטרסאונד מכוונת ואקו לב (אולטרסאונד לבדיקת תקינות הלב) של העובר לשלילת מומים מולדים ו/או תסמונות גנטיות. לפיכך, בכל מקרה כזה חשוב לפנות ליעוץ גנטי.

מה החסרונות בבדיקת השקיפות העורפית?.

ראשית, אין בדיקה זו ממומנת מסל הבריאות הציבורי (פרט להריונות מרובי עוברים שם היא אושרה כבדיקה ע"ח הקופה). נוסף על כך, מידת המהימנות של הבדיקה עדיין בשלבי לימוד ולא נכנסה לשגרת הבדיקות אף במקומות המתקדמים מבחינה רפואית בעולם.

בסיכום:

שקיפות עורפית היא בדיקת אולטרסאונד המודדת את עובי עורו של העובר באזור העורף. תוצאות מהימנות ביותר אפשר לקבל בשבועות 13-11 להריון. הערך התקין בשבועות אלו הוא עד 3 מ"מ. ערכים מעל 3 מ"מ בשבועות 10-14 נקראים שקיפות עורפית מוגברת = ראה משמעות בנפרד תחת: בצקת עורפית מוגברת. ממצא כזה מעלה את הסיכון למומים מולדים (במיוחד מומי לב), לתסמונות כרומוזומליות בכלל ולתסמונת דאון בפרט. מעבר לשבוע 14 הגבול העליון של השקיפות בעורף הוא 4-5 מ"מ.

שקיפות עורפית משתנה בשבועות הריון שונים ולפיכך, כדי לכמת סיכון זה, מביאים בחשבון את שבוע ההריון ואת גודלו של העובר במילימטרים (CRL). מדדים אלה יחדיו מאפשרים לחשב סיכון משוקלל לתסמונת דאון. כשמדובר בסיכון חריג (מעל 1:386), מוזמנת האישה ליעוץ גנטי ויחד אתה דנים בצורך לבצע אבחון טרום-לידתי במי שפיר (או סיסי שלייה אם שב' ההריון פחות מ- 13 שבועות).

במקרים שבהם מתקבלת שקיפות עורפית מוגברת והבדיקה הטרום לידתית (סיסי שלייה או מי שפיר) מראה מבנה כרומוזומי תקין, יש להמשיך לעשות בירור אולטרהסוני מעמיק הכולל אקו לב עובר, לשלילת מומים מולדים ו/או תסמונות גנטיות ובדיקות נוספות, שיעורי השקיפות. בכל מקרה כזה הכרחי לפנות ליעוץ גנטי.

שקיפות עורפית בולטת מאוד מכונה בשם ציסטיק היגרומה (Cystic Hygroma). ליקוי זה מורה על סיכון גם לתסמונות נוספות על אלו שתוארו. במקרים אלו יש צורך ביעוץ מפורט. שכן חלק מתסמונות אלו לא ניתנות לבדיקה בהריון.

[עריכה] 2. בדיקת סקר ביוכימי בדם האישה בשליש הראשון לתסמונת דאון (הידועה בשם : PAPP-A)

זו בדיקת דם המלווה את בדיקת שקיפות עורפית ועושים אותה בשבועות 14-10 להריון, אך מומלץ לעשותה בשבועות 11-10. בבדיקה זו נבדקים שני חומרים A-PAPPA ו-HCG. שקלול התוצאות של שני סמנים אלה בצירוף גיל האישה יכול לנבא בשיעור של 63% את הסיכון ללדת ילד עם תסמונת דאון. רצוי לבצע את הבדיקה יחד עם בדיקת אולטרסאונד לשקיפות עורפית בעובר כיוון שהצירוף של שקיפות עורפית ותוצאות הבדיקות הביוכימיות הרבה יותר משמעותיות ואמינות מהבדיקה הביוכימית המוקדמת לבד.

[עריכה] 3. בדיקת סקר ביוכימי בדם האישה השליש השני לתסמונת דאון (הידועה בשם: בדיקת חלבון עוברי)

בדיקה זו מוכרת לרוב הציבור ומבצעים אותה כשיגרה לכל הנשים בשבועות 18-16 להריון. שלושה סמנים נבדקים: ראה בהמשך חלבון עוברי (AFP), הורמון השלייה (HCG) ואסתריול (3UE). הרמה המתקבלת בשלושת הסמנים בצירוף גיל האישה, מנבאים ב-65% את הסיכון לתסמונת דאון. בנוסף על כך בדיקה זו גם מאפשרת להעריך את הסיכון לטריזומיה 18 ואף לבעיות כרומוזומליות קשות אחרות (טריזומיה 13 וכד').

יתרון נוסף בבדיקה זו: תוצאה חריגה בכל אחד מהסמנים לבדו, היא בעלת משמעות קלינית, גם מעבר לסיכון המשוקלל לתסמונת דאון(ראה בהמשך).

[עריכה] מה עלול להשפיע על התוצאות של בדיקות הסקר הביוכימיות (שליש שני בעיקר)?

יש חשיבות רבה שגיל ההריון ייקבע במדויק. לכן מחושבות התוצאות לפי גיל ההריון באולטרסאונד ולפי המחזור האחרון של האישה. כמו כן מביאים בחשבון פרטים כמו משקל האישה, מחלות כרוניות שהיא סובלת מהן (כמו סוכרת) והאם מדובר בהריון ספונטני או בהריון שלאחר טיפולי פוריות. לפעמים, ערכים לא תקינים בסקר הביוכימי לא נובעים ממצב פתולוגי אמיתי אלא מגיל הריון לא מדויק או מהריון שהחל בהריון תאומים והתברר שאחד מהם הפסיק להתפתח.

[עריכה] איזה מבדיקות הסקר לאיתור תסמונת דאון רצוי לבצע?

לאישה המבצעת את בדיקת השקיפות העורפית יש אפשרות לבצע את הסקר הביוכימי של הטרימסטר הראשון בהריון, המבוצע באותה התקופה בדם האישה. את תוצאות בדיקת הדם ואת ערכי השקיפות העורפית אפשר לשקלל באופן משולב במכון הגנטי שבו מבצעים את בדיקת הדם ויחד מתקבלת יכולת ניבוי גבוהה מאד לתסמונת דאון (%80 בהשואה ל- 66% של כל בדיקה לחוד).

[עריכה] איזו בדיקה אמינה בהריון רב עוברי?

חשוב לציין שהבדיקות הביוכימיות הנערכות מדגימת הדם של האישה (בייחוד לגבי הערכת הסיכון לתסמונת דאון) מהימנות בהריון של עובר יחיד. יכולת הניבוי שלהן בהריונות מרובי עוברים נמוכה בהרבה. ומדוע? הבדיקה מבוצעת בדם האם ולכן, גם אם אחד העוברים אינו תקין, ערכי הבדיקה בכל זאת עשויים להישאר תקינים בגלל תוצאות התאום השני. לכן, בהריונות מרובי עוברים לא מומלץ להסתמך על תוצאות של בדיקות הביוכימיות (מדם האישה) ורצוי לבצע אולטרסאונד לשקיפות עורפית במועד. בדיקת השקיפות העורפית בודקת כל עובר לחוד ולכן היא יכולה לנבא טוב יותר את הסיכון להיווצרות תסמונת דאון. (ראה בפרק 6 – הריון מרובה עוברים).

[עריכה] האם ניתן לשקלל הכל יחד לסיכון סופי?

מהו החישוב המתקדם והמשולב לתסמונת דאון (Integrated risk)?

החידוש האחרון בתחום זה מחזק את היתרונות המשלבים את כל המידע שהתקבל. לאחרונה הראו חוקרים ששילוב כל הבדיקות כולן, שקיפות עורפית (בשבועות 13-10) + ביוכימיה בשליש ראשון (בשבועות 13-10, PAPPAA ו- HCG) + ביוכימיה בשליש שני (המכונה גם חלבון עוברי בדם בשבועות 18-16) – שילוב זה תורם תרומה מובהקת לגילוי תסמונת דאון בשיעור של 95% ומעלה. כלומר החישוב המשולב מדויק יותר מכל חישוב שנעשה בבדיקה יחידה.