בדיקת תסמונת דאון בדם האם
מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט
בדיקת דם האם לתיסמונת דאון, בדיקה לא חודרנית, זיהוי תסמונת דאון מדם האם, בדיקת דנא (דנ"א) עוברי בדם האם לתסמונת דאון, בדיקת תסמונת דאון בדם האימהי (בדם האם שבהיריון), אבחון דאון בדם האמא. NIPT.
תוכן עניינים |
מהי הבדיקה?
במשך שנים רבות ניסו לאבחן את העובר עם תסמונת דאון מדם האם - מתוך מטרה לחסוך את הצורך בדיקור מי שפיר.
ניסו כל השנים למצות מדם האם את התאים של העובר - ידוע כי תאים כאלו עוברים מהשיליה לדם האם. אולם הבדיקה היתה יקרה ולא מספיק אמינה, כיון שנדרש היה להפריד את מעט התאים של העובר מכל כך הרבה תאי דם של האישה.
בשנים האחרונות חלה פריצת דרך בזכות 2 העובדות הבאות:
1. בסרום (הנוזל השקוף של הדם שאינו מכיל את תאי הדם) של כל אדם יש דנ"א חופשי. נמצא כי בסרום של האישה ההרה יש דנ"א של העובר בכמות גדולה - כ-10% מהדנ"א בסרום שלה מקורו בעובר. הדנ"א הזה הינו תוצאה של שחרור דנ"א מתאי שילייה שמתים והדנ"א שלהם נספג לדם האם.
2. התפתחה טכניקה של ריצוף מהדור החדש המאפשרת בו זמנית ריצוף של כל הדנ"א החופשי בסרום של האישה. בצורה כזו ניתן לזהות אתת העוברים עם תסמונת דאון גם שהוא מיוצג ברק 10% מהדנ"א שבתמיסה הנבדקת מדם האישה.
מה היא בודקת?
עיקר הבדיקה הוא לזהות מצב של תסמונת דאון, שבה יש לעובר 3 עותקים במקום 2 של כרומוזום 21.
הבדיקה הבסיסית כוללת בנוסף לתסמונת דאון בדיקה לזהות טריזומיה 18 וטריזומיה 13, אבל אלו מצבים שניתנים לזיהוי אמין באולטרהסאונד ואינם סיבת הבדיקה. רוב החברות (מלבד הרמוני) מדווחות גם בדיקת X ו-Y וכך ניתן לגלות תסמונות כמו Triple X או תסמונת טרנר, או תסמונת קליינפלטר או תסמונת 47XYY וכד'.
ברוב החברות (מלבד הרמוני) יש בדיקה מורחבת הכוללת התמקדות בכ-5 תסמונות הנובעות מהכפלה (עודף) או חוסר של חומר גנטי בתוך כרומוזום מסויים - חסר בכרומוזום 22 (בעיקר תסמונת די-ג'ורג' (VCF)), חסר בכרומוזום 15 (אנגלמן ופראדר-ווילי), 1p36 microdeletion, , חסר בכרומוזום 5 (Cri-Du-Chait).
במספר קטן של חברות (Nifty או Genome-it למשל) השיטה כזו שמאפשרת גם גילוי של עודף או חסר אקראי כלשהו מעל גודל של 5MB בכרומוזומים - כך שזה לא מוגבל רק לאיזור מסויים. אבל יש לציין כי חסרים כה גדולים הם נדירים, ורוב החסרים בחומר הגנטי הגורמים לתסמונות בבני אדם הינם קטנים מ-2MB ומתגלים רק במי שפיר עם ציפ גנטי. בנוסף, החסרים הגדולים אותה מתימרת בדיקה זו לעשות יגרמו לרוב למומים ובעיות רבות שיתגלו בבסקירה ובגדילה, שיביאו במילא להמלצה לבצע מי שפיר עם ציפ גנטי.
בהיריון תאומים (לא זהים) הבדיקה מסוגלת לגלות כמעט רק תסמונת דאון.
מה האמינות?
אמינות הבדיקה נקבעת לפי אחוז הגילוי והינה 99%. כלומר, בצורה ציורית/סכמטית, אם לפי גיל ובדיקות שקיפות וסקר ביוכימי (חלבון עוברי וכדומה) לאישה יש סיכון סטטיסטי גבוה לתסמונת דאון של 1:100, תוצאה תקינה בבדיקה זו מורידה את הסיכון לכ- 1:10,000. ממקרי תסמונת דאון.
אם הבדיקה יוצאת חשודה לתסמונת דאון, נערכת בדיקת מי שפיר ואז מתקבלת תשובה וודאית. רק בכ-90% המקרים היוצאים חשודים לתסמונת דאון בבדיקת הדם יתקבל אישור במי שפיר כעדות סופית לתסמונת דאון.
יש גם אפשרות שהבדיקה יוצאת גבולית ומשמעותה של תשובה כזו שהבדיקה לא משנה את הסיכון הסטטיסטי שהיה טרם לקיחת הדם. בכ-3% מהמקרים מתקבלת תשובה כזו.
הבדיקה יעילה בין שבועות 10-24. יכולה להתבצע בכל שלב גם אחר כך.
כאמור הבדיקה בתאומים לא זהים אמינה רק לתסמונת דאון (אצלם התשלום דומה למרות שנבדקים 2 במכה אחת).
מה ההאמינות כשמתקבלת בבדיקת הדם תשובה שיש חשד לבעיה כרומוזומלית?
- כשמתקבלת תשובה שיש חשד לתסמונת דאון הסיכוי שבמי שפיר זה יאושר: 90%.
- כשמתקבלת תשובה שיש טריזומיה 18 או טריזומיה 13 הסיכוי שזה יאומת בבדיקת מי שפיר בהמשך: כ-50%.
- כשמתקבלת תשובה שיש הפרעה כרומוזומלית בכרומוזומים X או Y (עודף או חוסר של כרומוזומים אלו) הסיכוי שזה יאומת בבדיקת מי שפיר בהמשך הוא כ-20%.
ייתרונות וחסרונות/מגבלות:
הייתרון העיקרי הוא בכך שהבדיקה אינה מסוכנת לעובר. לכן, הבדיקה מומלצת למקרים בהם יש סיכון ספציפי לתסמונת דאון, ומאידך היריון יקר בו מנסים להימנע מהפלה עקב הדיקור.
הבדיקה לא משתלמת לנשים שאצלם הסבירות המחושבת לתסמונת דאון על פי הסקר המבוצע בחינם בקופה (סקר משולב של שקיפות עורפית, גיל האישה וסקר ביוכימימי) הינו קטן מ-1:1,500.
צריך אבל להיות ברור כי בבדיקה זו יש מגבלות מובנות:
1. לא מקבלים תוצאה וודאית לגבי תסמונת דאון - למרות זאת, הבדיקה יעילה בעיקר להורדת הסיכון לתסמונת דאון, ובמיוחד במקרים שהאישה מקבלת בבדיקות הסקר לתסמונת דאון (שקיפות עורפית ובדיקת הסקר הביוכימי/חלבון עוברי) תוצאה המעידה על הסתברות לתסמונת דאון גבוהה שנעה בין 1:386 ל-1:1,500. בסיכון גבוה מ-1:386 עדיין ההמלצה היא לבצע דיקור מי שפיר.
2. הבדיקה של הכרומוזומים 13, ו-18 אינה מוסיפה הרבה כיון שאלו ניתן לראות בסקירות - וכמו כן, הבדיקה של כרומוזומים אלו בבדיקת הזם הזו אינה אמינה כמו תסמונת דאון.
3. הבדיקה של כרומוזומים X ו-Y מלווה בתוצאות "כוזב חיובי" רבות יחסית. הן הרבה פעמים מביאות לחשש גדול מבלי שזה מביא להחלטה על הפסקת היריון גם אם יאשרו את זה במי שפיר.
2. הכי חשוב!!! לא ניתן לאתר בה מצבים רבים ומגוונים אחרים שניתן לאתר אך ורק בעזרת בדיקת מי השפיר עצמם - כמו לדוגמא:
- מוזאיקה של תסמונת דאון, או מצבי מוזאיקה של עודף או חוסר של כרומוזומים אחרים.
- בעיות כרומוזומליות בכרומוזומים אחרים,
- מאות תסמונות גנטיות קשות שכיום ניתן לגלות רק בבדיקת נוזל השפיר בשיטת צ'יפ הגנטי - הן אולי לא מוכרות בשמם לציבור הרחב, אבל יחד הן מהוות פי 4 מהשכיחות של תסמונת דאון, ניתן לגלותם רק במי שפיר, והן חמורות לא פחות מתסמונת דאון. עובדה זו חשובה במיוחד לאלו המחפשות "ביטחון נוסף" אחרי שבדיקת הסקר לתסמונת דאון הסטנדרטית מצביעה על סיכון נמוך לתסמונת דאון.
בתאומים הבדיקה יעילה כמעט רק לתסמונת דאון.
טכנית, הבדיקה נערכת בחו"ל. השליחה מישראל צריכה להישלח במהירות בכדי שהדגימה תגיע למעבדה בתנאים נכונים תוך 48 שעות עד 4 ימים מרגע לקיחת הדם - אחרת הבדיקה עלולה להיות לא אמינה.
חיסרון נוסף הינו המחיר. במחירים שנעים בין 3,800-7,000 ש"ח.
איך ומה מומלץ להחליט - למי לשלוח?
מומלץ לבצע את הבדיקה רק אחרי ייעוץ גנטי מסודר עם כל הנתונים הקלינים!!!.
קיימת הטעייה מסויימת בכך שרוב האנשים נוטים להאמין שהבעיה העיקרית היא תסמונת דאון, והמסר מכל החברות המבצעות את הבדיקה הוא שהבדיקה של דם האישה בודק 99% כמו מי שפיר - ולא מספרים שזה רק לתסמונת דאון.
התחרות למכור את הבדיקה אינה נעשית תוך יידוע האישה על פי התוצאות שלה!!. זאת כיון שסוכני המכירות של הבדיקות אינם אנשי רפואה וגם לא יודעים מהן נתוני האישה. הם לא מידעים את האישה כי בדיקת הדם מכסה רק 15% ממה שניתן לבדוק במי שפיר. ובחלק מהמקים בדיקת הדם בודקת פחות מ-5% ממה שניתן לבדוק במי שפיר!!
לא כל מקרה שיש סיכון לתסמונת דאון הסיכון המוגבר הינו רק לתסמונת דאון. לעיתים נדרשת דוקא בדיקה מורחבת יותר המסופקת רק בבדיקת מי שפיר. הייעוץ המסודר יכול לחסוך הרבה אי נעימות (אם לא פיספוס מכאיב של האיבחון הנכון) וכמובן למנוע הוצאות מיותרות שלא ישפרו את רמת הסיכון במידה מצדיקה את הבדיקה.
- ולמי? - כל החברות מעידות כי הן מגלות כ-99% מהמקרים של תסמונת דאון.
מה צריך לבצע לפני הבדיקה?
1. ייעוץ לפני ואחרי הבדיקה:
החלטת האישה על ביצוע הבדיקה חייב להיות אחרי שיכלה לקבל החלטה מדעת – הניסיון מלמד כי הנשים מבלבלות בין ציפ גנטי (שבודק במי שפיר את כלל הבעיות הכרומוזומליות) לבין בדיקת הדם הזו, שהיא בארצנו (שבה מתבצע סקר שליש 1 ושלי 2 וסקירה מוקדמת) בעיקרה רק בדיקת סקר לתסמונת אחת. לכן, ייעוץ כזה הינו חובה לפני החלטת האישה לבחור בבדיקה.
מידע שחייב להימסר לנבדקת טרם הבדיקה:
- צריך לדעת (מידע מהנבדקת) שלא קיימים בעיות המחייבות הפניית האישה לייעוץ גנטי רישמי.
- יש להבין ההבדל בין בדיקת הדם NIPT לבדיקת המי שפיר. הבדיקה אינה מגלה את כל המקרים של תסמונת דאון ולעיתים מצביעה על חשד לתסמונת דאון שיתבדה בהמשך בבדיקה אבחנתית (מי שפיר). בבדיקת אבחנה וודאית של בעיות כרומוזומליות כמו תסמונת דאון או בעיות כרומוזומליות אחרות ניתן לבצע רק בבדיקת מי שפיר.
- פחות מחצית מהבעיות הכרומוזומליות נבחנות על ידי NIPT, ולגילוי כל השאר דרוש דיקור מי שפיר.
- בדיקת מי שפיר יכולה לאפשר הרחבת בדיקות לתסמונות כרומוזומליות נוספות הגורמות לפיגור שכלי והנובעות מחסרים מיזעריים בכרומוזומים וששכיחותן גדולה בממוצע פי 3 משכיחות תסמונת דאון – אלו לא נבחנים כלל בבדיקת NIPT.
- בדיקת NIPT אינה יעילה דייה במצבים הבאים:
o היריון רב עוברים (תאומים או שלישיה) למעט תאומים זהים שם הבדיקה יעילה.
o היריון שהחל כהיריון תאומים ואחד נספג.
o במצבים של מוזאיקה (חלק מתאי הגוף או השליה מכילים בעיה כרומוזומלית).
o בחלק מהמקרים יהיה צורך לחזור על הבדיקה כי כמות הדנא העוברי בדגימה לא מספיק גדולה.
o בחלק מהחברות גם בדיקת נשים עם תרומת ביצית אינה מספיק אמינה.
2. מי חייב להיות מופנה לייעוץ גנטי אצל גנטיקאי? -
קיום פקטורים אחרים המעידים על סיכון גבוה לבעיות גנטיות שהתגלו לפני ואחרי הבדיקה:
o ממצאים חריגים כלשהם באולטרה סאונד לפני או אחרי הבדיקה
o סיפור משפחתי של בעיות כרומוזומליות (במשפחה או לזוג בהיריון קודם)
o היסטוריה רפואית של איבודי הירון.
o גיל אימהי גבוה
o תוצאות חריגות בבדיקות השקיפות, או הסקר הביוכימי ה-1 וה-2 מדם האישה.
o מחלות במשפחה, נשאות למחלות תורשתיות, נישואי קרובים בין בני הזוג, וכל מצב גנטי לא תקין שבעתיו כיום מפנים לייעוץ גנטי.
אחרי הבדיקה יש להפנות לייעוץ גנטי מסודר במצבים הבאים:
o אם מתקבלת תוצאה חריגה בבדיקת NIPT.
o אם מתגלה אחד מהמצבים שהוזכרו קודם טרם הבדיקה.
הבדלים בין חברות
קיימות מספר חברות המספקות שירות זה והן מיוצגות בארץ על ידי חברות המשנעות את הדגימות אליהם:
| שם הבדיקה | שם החברה בחו"ל | הנציגה בישראל (טלפון) | המחיר בישראל (ש"ח) | הרגישות לתסמונת דאון: | הרגישות לטריזומיות 13,18,X,Y: | בדיקת כ-5 תסמונות ספציפיות יחסית שכיחות נוספות: |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ** Panorama | Natera | Gamidor (1-800-711-911) | 3,300 | מעל 99% | מעל 99% | כן - בדקו ופרסמו דיוק גבוה^^ - בתוספת עלות 1,000 ש"ח. |
| Maternity 21 | Sequanome | Pronto (1-700-502-503) | 5,800 | מעל 99% | 92%-99% | כן - לא תמיד נמסרת - כלול במחיר. |
| NIFTY | BGI | Pregnicare (1-700-700-880) | 4,200 | מעל 99% | 97% | לא נבדקות. |
| Verify | Verinata | Teva - דרך "מור לאישה" (3170*) | 5,500 | מעל 99% | 87%-97% | כן - לא תמיד נמסרת - כלול במחיר. |
| Harmony | Ariosa | Fugene (03-7620606) | 3,800 | מעל 99% | 80%-98% | לא מוצעת. |
הנתונים נלקחו ממאמר שפורסם באוגוסט 2013 מ-NEJM - הם מבוססים על מידע מהחברות ולוקים בחוסר מידע המפריע לנו לדעת כמה מקרים של תסמונת דאון לא יתגלו בשיטת בדיקה זו.
- ** הבדיקה לא מתאימה לביצוע בפנורמה בתאומים ובהיריון שהושג בתרומת ביצית, או בהיריון אצל פונדקאית.
- ^^ פרסמה ואלידציה של הבדיקה ל-5 התסמונות הנובעות משינויים מזעריים בכרומוזומים והראתה אצלם רמת דיוק גבוהה.
- אין הבדלים בין החברות באחוז אי ההצלחה בבדיקה. קרוב לוודאי שלגבי תסמונת דאון כל החברות מדויקות במידה טובה וההבדלים בדיוק יותר בולטים באיתור המצבים האחרים. בספרות עד כה פורסם מקרה אחד של תסמונת דאון שקיבל תשובה תקינה (נבדק ב-Verify).
- בניסוי שנערך בארה"ב ונשלח דם של אישה מבוגרת לא בהיריון ב-2 עונות שונות של השנה לכל 5 המעבדות, התקבלה תשובה שאין עובר רק מ: Natera, Nifty, Harmony . מבצעי Verify לא מודדים דנ"א עוברי ולכן נתנו ב-2 המקרים שהעובר לא סובל מהתסמונות שהם בדקו. מבצעי המוצר Maternity 21 נתנו תשובה ב-2 המקרים שיש דנא של העובר ושהוא ללא בעיות כרומוזומליות שהם בודקים.
_____________________
מאמרים:
1. Committee Opinion No. 545: Noninvasive prenatal testing for fetal aneuploidy.American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Genetics , Obstet Gynecol. 2012 Dec;120(6):1532-4.
2. ISPD – Position statement from the Aneuploidy screening committee on behalf of the board of the international society for prenatatl diagnosis, April,2013.
3. Noninvasive prenatal testing/noninvasive prenatal diagnosis: the position of the National Society of Genetic Counselors.Devers PL et al J Genet Couns. 2013 Jun;22(3):291-5. .
4. Stephanie Morain,, et al : A New Era in Noninvasive Prenatal Testing. N Engl J Med 2013; 369:499-501August 8, 2013
פרטים טכניים:
תשובות מתקבלות תוך שבועיים.
