סימנים "רכים"

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

[עריכה] מהם סימנים רכים באולטרהסאונד?

אלה שינויים עדינים שאינם משפיעים באופן ישיר על התפקוד או על שלמות העובר. לכן אין להם חשיבות בפני עצמם, אך עלולה להיות להם השלכה סטטיסטית בעליית סיכון לבעיות אחרות שיש להתייחס אליהן.

אולטרה סאונד מזהה סמנים רכים (Soft sonographic markers) והללו נמצאו קשורים לתסמונת דאון ולליקויים כרומוזומליים אחרים בעובר. לדוגמא, רוחב אגן הכליה, עובי העורף, אורך הירך, יכולים להיות חריגים בגודל ובמידות, חריגה זו יכולה להתבטא בעליית הסיכון הסטטיסטי לבעיות אחרות.

בניגוד לליקויים אנטומיים המכונים "מומים", "סימנים רכים" אינם ספציפיים, נצפים בעיקר בעוברים תקינים, הינם ממצאים חולפים ולעתים ללא כל משמעות נוספת בכל הקשור בעובר. קיומם של ממצאים אלו עשוי להעלות את הסיכון לתסמונת דאון ואולם אין הם ממצאים אבחנתיים. משהודגם ממצא רך, יש לחפש ממצאים נוספים, שכן הימצאותם של מספר ממצאים רכים יעלה משמעותית את דרגת הסיכון לתסמונת דאון בהשוואה לקיומו של ממצא יחיד.

[עריכה] שכיחות של סימנים רכים:

סימנים רכים באולטרהסאונד הם ממצא שכיח למדי, ומאותרים בכ-10-15% מההריונות בטרימסטר השני. לאור כך ברור כי להתבסס על הנ'ל ולהציע בדיקה פולשנית ל-15% מההריונות זה מצב עם מנבא כוזב חיובי בלתי סביר לחלוטין.

בעבודות שונות נמצא כי סמנים רכים אחראיים רק על 4% עליה ביכולת לאתר מומים ותסמונת דאון (מ-51 ל-55%), אולם מאידך, הם העלו את המנבא הכוזב החיובי פי 12. למרות הממצאים הללו, לא בוצע מחקר מעמיק של עלות מול תועלת, והסמנים הרכים נכנסו לפרקטיקה הנוהגת, למרות מידת הזהירות שנתבקשה כתוצאה ממחקרים אלו.

[עריכה] למה צריך לשים לב כשיש סימנים רכים?

כאשר קיימים סימנים כאלו חשוב להתייחס ביעוץ הגנטי למספר היבטים:

• מידת החריגה לא עברה את הגבול, לדרגה שהופכת את ההתייחסות ממצב "סימן" למצב של "מום" (עם הפרעה תפקודית). למשל, הרחבת אגן כליה מעבר לגבול מסוים (תלוי בשבוע ההריון) יכולה להעיד על מום בכלייה שישפיע על תפקוד הכליות ולתיקונם יידרש אף ניתוח או טיפול אחר. רוחב חדרי המוח עד גבול מסוים נחשב "סימן" ומעבר לגבול מסוים זו כבר בעיה רפואית המכונה "הדרוצפלוס". הדיות יתר של המעיים מעבר לשבוע 18, פרט להיותו סימן הרומז למחלות כמו סיסטיק פיברוזיס ותסמונות כרומוזומליות, יכול להעיד גם על מומים בדרכי העיכול, ועוד.

• לכל "סימן" יש השפעה על הסיכון לבעיות ספציפיות. ביעוץ יש להעריך את תוספת הסיכון. בהערכה זו לוקחים בחשבון גם את תוצאות הבדיקות האחרות (סקר ביוכימי בדם, שקיפות עורפית, סימנים אחרים באולטרסאונד) כך מתקבלת תמונה כללית של הממצאים ומשמעותם.

• בהתאם להערכה שנעשית ממליצים לערוך בדיקות מתאימות, שיכולותן להפחית את הסיכון. הבדיקות נערכות דרך המכון הגנטי במימון קופת החולים או משרד הבריאות.

יש לציין שבראיית התמונה הכללית מסתבר ברוב המקרים, שתוספת הסיכון לאי תקינות העובר היא יחסית זניחה, ובמיוחד לאור העובדה שבכל הריון (גם אם כל הבדיקות לרבות מי שפיר ואולטרסאונד הן תקינות) יש סיכון של 3%-4% לפחות ל"הפתעות רעות" כולל פיגור שכלי.

"הסימנים השכיחים" כוללים:

א. לגבי הסימנים הבאים יש כנראה משמעות בהעלאת הסיכון לתסמונת דאון ותסמונות כרומוזומליות אחרות:

- בצקת עורפית מוגברת ועיבוי של העורף: דהיינו, שקיפות עורפית (Nuchal folds) שווה או מעל 3 מ"מ עד שבוע 13.6;

- עיבוי כפל העורף - שווה או מעל 5 מ"מ החל משבוע 14 ומעל 6 מ"מ משבוע 19. משבוע 30 הגבול הינו עד 7 מ"מ. הימצאות סימן זה כממצא יחיד מעלה הסיכון לתסמונת דאון פי 3-4 מזה שמשוקלל בבדיקות הסקר.

- מעי אקוגני - אקוגניות מעיים בטרימסטר השני ( 24-19 שבועות) השווה לזו של עצם. הימצאות סימן זה כממצא יחיד מעלה הסיכון לתסמונת דאון פי 2 מזה שמשוקלל בבדיקות הסקר.

- קיצור ירך, או קיצור עצם ההומרוס או קיצור עצמות ארוכות בכלל, (שבועות 23-19) - יחס FL/BPD קטן מ-1.5 סטיות תקן. הימצאות סימן זה כממצא יחיד מעלה הסיכון לתסמונת דאון פי 1.5 מזה שמשוקלל בבדיקות הסקר.

- מוקד אקוגני בלב העובר ("Golf Ball"). במיוחד מוקדים מרובים, מוקד בחדר ימין. הימצאות מוקד אקוגני יחיד בחדר שמאל כממצא יחיד מעלה הסיכון לתסמונת דאון פי 1.5 מזה שמשוקלל בבדיקות הסקר. הימצאות מספר מוקדים אקוגנים בחדר שמאל או מוקד אקוגני בחדר ימין מעלה את הסיכון לתסמונת דאון כפי 2.

- שני סימנים רכים: הופעת שני סימנים אולטרה-סונוגרפיים מהרשימה של סעיף א' או ב'.

- הרחבת חדרי מוח - הימצאות סימן זה כממצא יחיד מעלה הסיכון לתסמונת דאון פי 3-4 מזה שמשוקלל בבדיקות הסקר.

- ARSA - הימצאות סימן זה כממצא יחיד מעלה הסיכון לתסמונת דאון פי 3-4 מזה שמשוקלל בבדיקות הסקר.

- איחור בהתפתחות של עצם האף (נראה חסר של הסתיידות עצם האף) - הימצאות סימן זה כממצא יחיד מעלה הסיכון לתסמונת דאון פי 6 מזה שמשוקלל בבדיקות הסקר.

ב. לגבי הסימנים הבאים כאשר מופיע סימן יחיד, אין תמימות דעים באם הם מעלים בכלל את הסיכון לבעיות כרומוזומליות כלשהן ואם כן, זוהי כנראה עליה קלה כל עוד הממצא יחיד:

- ציסטה בכורואיד פלקסוס שבחדרי המוח, דהיינו, ציסטה כרואידלית (Choroid plexus cyst) - חד או דו צדדי.

- שני כלי דם בטבור, דהיינו, עורק טבורי בודד ללא מומים.

- הרחבת אגני כליה, דהיינו הרחבת מערכת מאספת בכליות - קוטר אגן כליה גדול מ- 4 מ"מ בשבועות 20-14 ו- 6 מ"מ או יותר אח"כ. הימצאות סימן זה כממצא יחיד מעלה הסיכון לתסמונת דאון פי 1.5 מזה שמשוקלל בבדיקות הסקר.

מידת הסיכון הקשורה בנוכחות סימנים אלו וצורת שילובם עם ה"תבחין המשולש" לא ניתנים להערכה מדויקת. החלטה לגבי הצורך בדיקור מי שפיר תקבע בייעוץ גנטי לגופו של מקרה לפי תוצאות ה"תבחין המשולש" תוך מתן מידע והתחשבות בידוע בספרות לגבי הממצאים הללו.

ג. לגבי הסימנים הבאים כאשר מופיע סימן יחיד, אין מחשיבים אותו כסימן רך וכל עוד הינו ממצא יחיד הוא אינו סיבה להעלות הסיכון (גם אם מופיע עוד סימן רך):

- ציסטה/ות בצוואר,

ככלל צריך להתייעץ עם הרופא המטפל ולפי החלטתו לפנות ליעוץ גנטי. ראה פירוט על כל "סימן" בנפרד.

לחלק מהממצאים, באולטרסאונד יש גם השלכות מילדותיות (דהיינו חשיבות לניהול ההריון – לסיכון לסיבוכים בהריון ליולדת ולעובר, ואף לצורת הלידה). לדוגמא: עיכוב בגדילת התינוק ברחם, ריבוי מי שפיר, מיעוט מי שפיר וכד'. במקרים כאלה יש צורך ביעוץ משולב של רופא מילדותי (מ"הריון בסיכון גבוה" ו/או רופא אולטרסאונד) וגנטיקאי.

[עריכה] כללים לחישוב הסיכון הסטטיסטי במקרים שיש סימן רך:

צורת החישוב:

לכל סמן חושבה דרגת הסיכון לנשאות לתסמונת דאון. דרגת סיכון זו נקראת Likelihood Ratio, ובקיצור: L.R. והיא מחושבת על ידי חילוק שכיחות הממצא באוכלוסיה של הסובלים מתסמונת דאון לשכיחות הממצא באוכלוסייה הכללית.

בחלק מהסמנים, עצם הופעתם בסקירה מהווה המלצה להפניה לייעוץ גנטי (יפורט בהמשך) ובחלק מהסמנים, תופנה הנבדקת להמשך מעקב הרופא המטפל. הרופא המטפל, אליו מגיעה הנבדקת עם תוצאות סקירת המערכות שבה אובחן סמן רך יחיד יחשב את דרגת סיכון הרקע לנשאות תסמונת דאון לפי:

חלוקת תוצאות תבחין סקר לתסמונת דאון המבוסס על גיל האישה, השקיפות ובדיקת הסקר הביוכימי בשליש 1 ושליש 2, בערך של ה - LR של הסמן שזוהה.

במידה והנבדקת לא ביצעה בדיקות אלו יחשב הרופא את סיכון הרקע בהתייחס לגיל האישה לנשאות עובר עם תסמונת דאון במועד (ראה בטבלה מס' 1 בנספח).

הכנסת LR מאפשרת לחשב מידת סיכון פרטנית ל-DS לכל מטופלת. הבסיס לחישוב מתבסס על האפשרות לשנות את מידת הסיכון הא-פריורית (המבוססת על הגיל בלבד או על בדיקות סקירה לאומדן סיכון אחרות) בעזרת LR, כדי לייצר מידת סיכון חדשה. לכאורה, ה-LR הינו כלי בעל יכולת גבוהה המקטינה את החרדה מפני המשמעות הלא רציונאלית של ה"ממצא" אצל המטופלות, כמו גם שהוא מאפשר להקטין את המנבא הכוזב החיובי באופן משמעותי.

משמעות רבה יש גם להתייחסות ל- (Confidence Interval (CI - המתייחסת לטווח אשר בו הסיכוי שהתוצאה נכונה הינה ברמת סיכוי של 95%. אם ה-CI עובר את 1, אז יש סיכוי שהממצא אכן מקטין ולא מגדיל את הסיכון ל-DS.

[עריכה] האם אי מציאת סימנים רכים באולטרהסאונד מעיד על ירידת סיכון סטטיסטי לתסמונת דאון?

אי מציאת סמן סונוגרפי בטרימסטר השני הועלה בזמנו כמדד שניתן להשתמש בו לשם הקטנת הסיכון ללידת צאצא עם DS אצל נשים בסיכון גבוה, ובכך לאפשר הקטנת השימוש בדיקור מי שפיר. אולם עבודות מאוחרות לא תמכו בגישה זאת ולכן אנו לא ממליצים לאמץ מודל זה.

הנחיות בישראל לגבי גיל האישה כסיבה יחידה לדיקור מי שפיר:

בחוזר מנהל רפואה 7\15 מיולי 2007 נקבע כי גיל האישה בלבד איננו מדד שעל פיו יש לקבוע בלבד את מידת הסיכון ללידת צאצא עם תסמונת דאון (DS). כל זאת בשל העובדה כי רגישות הגיל כמדד יחיד לניבוי הסיכון לכך קטנה באופן משמעותי (30%), מזו המתקבלת לאחר ביצוע בדיקות הסקר השליש הראשון, התבחין המשולש או בדיקת האינטגרציה. לאור זאת, קובע חוזר מנהל הרפואה הנ'ל בין היתר כי "ההמלצה לביצוע בדיקות חודרניות עדיף לה שתתבסס על תוצאות בדיקות סקר בכל גיל, ולא על גיל האישה בלבד".

[עריכה] הנחיות לגבי מימון השילוב של בדיקות סקר לתסמונת דאון לממצא של סמן רך:

חוזר מנהל רפואה מ-7 באפריל 2014 (13/2014) קיבל את המלצות איגוד הגנטיקאים ורופאי האולטרהסאונד לגבי שילוב תוספת הסיכון לתסמונת דאון בכל מקרה בו נמצא סימן רך.

את שילוב הסיכונים עושים אצל הרופא הגנטי כשיש את הסיכון המשולב לתסמונת דאון (בדרך כלל סיכון משולב לתסמונת דאון מגיע לאישה אחרי ביצוע בדיקת הסקר הביוכימי השני בדם האישה המכונה גם "החלבון העוברי").

במידה והאישה מקבלת סיכון משולב תקין, אבל אחרי הוספת הסיכון הנובע מהסימן הרך הסיכון המשולב עולה לתחום הסיכון הגבוה (1:386 או יותר) ויומלץ לאישה דיקור מי שפיר, הדיקור יהיה על חשבון משרד הבריאות. כמובן שאותו כלל חל גם אם יש 2 סימנים רכים או ממצאים חריגים אחרים באולטרהסאונד - כפי שזה היה עד היום.

מאמרים:

Agathokleous M. et. al.: Metaanalysis of second trimester markers for trisomy 21/ Ultrasound Obstetrics and Gynecology, 2013, 41;247-261