כליות פוליציסטיות מהצורה המבוגרת - APKD

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

כליות פוליציסטיות מהצורה המבוגרת - APKD או: Adult type polycystic kidney disease". זוהי הצורה השכיחה והקלה יותר של כליות פוליציסטיות והמופיעה בגיל המבוגר (בד"כ סביב הגיל 40-50 שנה) הצורה הקשה - המופיעה בינקות/ילדות מוקדמת ראה:כליות פוליציסטיות מהצורה של גיל הינקות - ARPKD

[עריכה] סימנים קליניים:

זוהי הצורה השכיחה יותר. היא מתבטאת במספר רב של ציסטות קטנות שהולכות וגדלות בשטחן עם השנים ומגיעות לכדי השפעה על תפקוד הכליות בד"כ רק בגיל מבוגר (40-50 שנה), אם כי ישנם מקרים בודדים של הופעה מוקדמת יותר (עד כדי גיל הילדות המוקדמת) או מצד שני מקרים שההופעה בגיל זיקנה מאוחרת. ישנה התדרדרות של תפקוד הכליות עד כדי אי ספיקה שלהם וצורך בדיאליזה והשתלת כליות. זוהי הסיבה השכיחה ביותר כיום לאי ספיקת כליות במבוגרים.

הציסטות שהן קטנות בגיל צעיר יכולות לא להראות באולטרסאונד – אם כי לעיתים ניתן לראות הדיות יתר של הכליות (החזר מוגבר של גלי האולטרסאונד המתבטא בלובן מודגש יותר של רקמת הכליות). עוד יותר נדיר להדגים אותם (ציסטות או הדיות יתר) בעזרת מכשיר האולטרסאונד בתקופה התוך רחמית בהריון. ד"א, הדגמתם באולטרסאונד כבר בגיל צעיר (ועוד יותר אם כבר ברחם) מעדה על ביטוי קשה וסיכוי גבוה לאי ספיקת כליות בגיל צעיר יותר.

[עריכה] צורת ההעברה התורשתית:

המחלה מועברת בהורשה אוטוזומלית דומיננטית. בד"כ יש עדות להימצאות מקרים נוספים של כליות פוליציסטיות (או אי ספיקת כליות) אצל אחד ההורים או בני משפחה אחרים. לעיתים מסתבר שישנה בעיה כזו רק לאחר בדיקה יסודית באצעות אולטרסאונד של בני המשפחה. לכל אחד מבני המשפחה שנושא גן לכליות פוליציסטיות יש סיכון של 50% להעביר את הגן החולה בכל הריון. יש לקחת בחשבון שהעדר מציאת הציסטות בבדיקת האולטרסאונד בבן משפחה כלשהו לא שולל קיום הגן החולה אצלו. (עלול להתבטא ולהתגלות באולטרסאונד רק בגיל מבוגר יותר ממועד עריכת הבירור המשפחתי). לכן הבדיקה הגנטית הינה כלי התורם רבות לבדיקת קיום או העדר קיום הגן החולה באדם שבמשפחתו ישנה מחלה פוליציסטית של הכליות (בדיקה גנטית כמובן גם חשובה לאבחנה של המצב בעובר או בילדות).

מידת ביטוי המחלה: המחלה מתבטאת בד"כ בשנות ה- 50-40 לחיים. לכן בגיל 40 עדיין לא כל נושאי הגן החולה ידגימו סימני מחלה. המחלה תתבטא אצל 100% מנושאי הגן החולה עד גיל 80.

[עריכה] בעיות נילוות שניתן להדגים באמצעי הדמייה בהריון:

ציסטות אופייניות באולטרסאונד. בהריון רק בחלק מנושאי הגן למחלה ניתן להדגים הדיות יתר של הכליות כביטוי לציסטות. לאלו שידגימו את הסימן הזה יש סיכון מוגבר שהמחלה תתבטא בגיל מוקדם (ילדות).

[עריכה] מה הסיכוי שהתופעה תחזור בהריון נוסף?

א. במקרה ומדובר במקרה בודד:

אם זהו מקרה ראשון במשפחה, אזי הסבירות גבוהה שהתופעה בילד/בעובר הינה תוצאה של "מוטציה טריה" בגן למחלה – כלומר ההעברה התורשתית מתחילה בילד/עובר וצאצאיו יוכלו לקבל ממנו את הגן החולה בסבירות של 50% כל הריון. מאידך לזוג (וגם לבני משפחה אחרים שאינם צאצאים של החולה), במקרה כזה, אין לכאורה סיכון גדול ללדת ילד נוסף עם בעיה דומה (מוערך בכ- 2%).

ב. במקרה וישנם מספר חולים במשפחה – ברוב המקרים זה המצב (צריך לבדוק באולטרסאונד בני משפחה):

לאחד מבני הזוג קיים הגן הגורם למחלה והסיכוי להעברתו בכל הריון 50%. כיון שהגן למחלה זו לא תמיד "מתבטא" בגיל ביצוע הבירור המשפחתי, יכול אחד ההורים להיות עם גן פגום מבלי שיהיו לו עצמו (עדיין) סימני מחלה - אז כמובן ישנו סיכון של 50% להישנות תופעה זו בהריונות הבאים. כך גם המצב אצל בני משפחה רחוקים יותר שימצאו עם סימני מחלה.

[עריכה] המידע הגנטי מולקולרי:

הגן למחלה: קיימים לפחות 2 גנים שונים שאחרים למחלה פוליציסטית של הכליות מהסוג המבוגר. אחד מכונה APKD1 ואחראי ל-90% מהמקרים, והשני APKD2 האחראי לשאר המקרים. לא ניתן לקבוע לפי הביטוי הקליני איזה משניהם אחראי למחלה במשפחה נבדקת. לפני כל בדיקה אבחנתית יש לקבוע תחילה איזה משניהם אחראי למחלה במשפחה הנדונה.

מיקומו: 1 APKD מצוי על כרומוזום 16 ואלו הגן APKD2 על כרומוזום 4.

[עריכה] אמצעים לברור גנטי:

בדיקה אבחנתית:

הבדיקה הגנטית הישירה לאיתור הפגם הינה יחסית מאד מרכבת. קיימות 2 בעיות עיקריות:

1. הגנים גדולים וקביעת הרצף של האותיות המרכיבות אותן (בכדי לאתר את הפגם) הינו תהליך קשה, ארוך, יקר ולא מעשי בשלב זה (אולי בעתיד יהיה פשוט יותר). ראה ריצוף הגן במחלה דומיננטית.

2. לכל משפחה יש מוטציה ספציפית לה. לכן, בכדי לאתר את הפגם (המוטציה בגן) שאחראי למחלה במשפחה הנבדקת, לא ניתן להסתפק באיזור מצומצם של הרצף הגנטי בגנים הנידונים אלא יש צורך לקרוא את כל הרצף (זה שונה מהמצב במחלה כמו סיסטיק פיברוזיס כשישנן מוטציות שכיחות החוזרות על עצמן במשפחות שונות). את זה ניתן כיום לבצע במעבדות מיוחדות בחו"ל - ניתן לתאם דרך המכונים הגנטיים.

מאידך, במקום לבצע בדיקה ישירה לאיתור מוטציה באחד מ-2 הגנים ניתן לבצע בדיקה לא ישירה – בדיקה כזו הינה יחסית פשוטה, זמינה, וניתנת לביצוע יחסית במהירות (כחודש). הבדיקה משתמשת בשיטה המכונה תאחיזה גנטית. נעזרים ב"סמנים גנטים" המצויים ליד הגן למחלה הפוליציסטית של הכליות – סמנים אלו מגדירים תבנית יחודית לכל גן (בלי שבודקים אם יש מוטציה בגן). באמצעותם מתחקים אחרי מעבר הגנים במשפחה – התבנית הגנטית המשותפת לחולים היא כנראה זו שמכילה מוטציה. מי שבבדיקות של שאר בני המשפחה (או העובר בהריון) ימצא מכיל את אותה תבנית קיבל גן "חולה".

כיון שהבדיקה עקיפה, וכיון שישנן 2 גנים שונים היכולים לגרום למחלה, הבדיקה אמינה יותר ככל שיבדקו יותר בני משפחה. ככל שיהיו יותר נבדקים במשפחה ניתן יותר בבטחון לבסס את הקשר בין תבנית ספציפית ובין המחלה, וכמובן לקבוע בודאות מוחלטת באם הגן הקובע הינו APKD1 או APKD2. כמובן שטעות בהגדרת הגן האחראי למחלה במשפחה הנבדקת יוביל למסקנה מוטעת שכן התוצאות לא תתקבלנה לגבי הגן הקובע. מקובל שהבדיקה אמינה רק אם נבדקים לפחות 5 חולים ידועים במשפחה. בחוסר ברירה ניתן להסתפק גם בפחות אולם זה לא רצוי עקב הורדת האמינות מ–98% ל- 90%. ראה תאחיזה גנטית לגנים שמיקומם כבר ידועים במחלה דומיננטית.

בדיקת נשאות:

בדיקה לגילוי נושא גן (שלא ביטא אותו קלינית) במחלה אוטוזומלית דומיננטית הינה בעצם אותה בדיקה כמו בדיקה אבחנתית.

בדיקת העובר:

בדיקה עקיפה כמפורט מעלה. ראה תאחיזה גנטית לגנים שמיקומם כבר ידועים במחלה דומיננטית.