Noonan

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

יש הקוראים לתסמונת נונן גם "תסמונת טרנר עם כרומוזומים תקינים".

סוגים וסימנים קליניים:

תסמונת זאת מתאפיינת בשילוב של ממצאים כמפורט להלן:

- בעורף (צוואר יחסית קצר, עודף עור בעורף, קו שיער נמוך בעורף),

- מום לב מופיע בכ-60% מהמקרים – המום השכיח ביותר הינו היצרות של עורק הריאה (בעורק הראשי או בסעיפיו המובילים דם מהלב לריאות). המום השני בשכיחותו מתבטא בהתעבות שריר הלב והפרעה להתכווצות הלב – מצב המכונה קרדיומיופטיה היפרטרופית – מום זה מופיע מאוחר בשליש השלישי של ההיריון או אף רק אחרי הלידה ובילדות. יתכנו גם מומים אחרים כמו חור בין החדרים או בין העליות שבלב.

- קומה נמוכה יחסית - האורך בלידה לרוב תקין אך הגובה הסופי לרוב מגיע לגבול התחתון של הנורמה.

- פטמות נמוכות עם מרחק גדול יחסית ביניהן, מבנה בית חזה מיוחד (שקוע פנימה בחלקו המרכזי ובולט החוצה בחלקו התחתון),

- אשך תמיר, לעיתים לא יורד מהבטן (קריפטורכידיזם).

- מספר שינויים קלים יחסית במנח היד באיזור המרפק (היד נוטה החוצה באזור המרפק, כשמיישר את היד– מצב המכונה (Cubitus valgus).

- בפנים, העיניים במנח מלוכסן מעט, עפעפיים נמוכים מעט והאוזניים אופיניות קטנות יחסית ומסובבות. ייתכן קוצר ראיה ופזילה.

- בכשליש עד חצי מהמקרים יש איחור קל בהתפתחות השכלית ויש להם בעיות למידה. כ-15% נזקקים לחינוך מיוחד.

- חומרת המחלה משתנה.

במקרים יותר נדירים ישנן הפרעות בחומרה משתנה של מערכת הקרישה – כעיקרון נטייה לדמם וזה במיוחד יכל לקרות בזמן ניתוח (אם צריכים לעבור כזה). כמו כן יתכנו ליקויים בהתפתחות מערכת הלימפה. זו כנראה הסיבה לבצקת עורפית מוגברת שיש לעוברים אלו ולמבנה העורף בגיל מבוגר. אולם בחלק מהמקרים זה מתבטא בדרכי הלימפה של גב כף הרגל (מתבטא בבצקת קבועה שם) או בדרכי העיכול (הפרעה בעיכול) או בריאות (לאי ספיקה ראתית בגיל ינקות). יש להם גם נטייה מעט מוגברת לסרטן הדם – לויקמיה. יתכנו מומים קלים ולא משמעותיים במבנה הכליות ודרכי השתן.

חלק קטן מהמקרים הללו הם משפחתיים, לרוב מדובר במקרה יחיד במשפחה.

לאחרונה נמצא כי תסמונת גנטית אחרת הנקראת LEOPARD, (קיצור של הממצאים העיקריים שבלע"ז: Lentigens, ECG abnormalities, Ocular hypertelorism, abnormal genitalia, Retardation of growth, Deafness) נגרמת על ידי פגיעה גנטית זהה (אותו גן אחראי לשתי התסמונות), ויש גם חפיפה מסויימת בסימנים הקליניים. בתסמונת לאופרד ישנם בנוסף לסימנים הנ"ל גם כתמים חומים רבים בגוון חום החל מהלידה. הפיגמנטציות רבות בצורת נמשים וכתמי "קפה בחלב" על פני העור, וגם להם יש מום לב מסוג היצרות עורק הריאה, וקומה נמוכה, ובנוסף יש להם מרחק גדול יחסית בין העיניים וחירשות. הכתמים הרבה פעמים מטעים עם מחלת נאורופיברומטוזיס אך בבחינה מדוקדקת ניתן בקלות יחסית להפריד בין השתיים.

צורת ההעברה התורשתית:

במקרים המשפחתיים העברה בהורשה אוטוזומלית דומיננטית.

מידת ביטוי המחלה:

לא תמיד מלאה. בכ-50% מהמקרים של נונן נמצא כי אחד ההורים עם אותה תסמונת אבל בצורה קלה ולא משמעותית לגביו. כם שמקרים לא מעטים מתגלים רק כשמתגלה צורה קשה יותר בילדיהם.

בעיות נילוות שאפשר להדגים בבדיקות בהריון:

בזמן החיים התוך רחמיים הממצאים הבולטים כוללים בצקת ניכרת העורף (שבהמשך נספגת ומותירה את עודף העור), ולעיתים מום לב. לאיתור הקרדיומיופטיה יש צורך לערוך בדיקת אקו-לב עובר גם בשלבים מאוחרים של ההיריון. יש לחפש אחרי ריבוי מי שפיר, בצקת בגב כך הרגל או גב כף היד, נוזל בחלל בית החזה, ושינויים במבנה הכליה.

מה הסיכוי שהתופעה תחזור בהריון נוסף?

לחולים יש סיכון של 50% להעביר את המחלה לצאצאיהם בכל הריון. להורים בריאים, שלהם ילד אחד חולה בתסמונת נונן, ושלא נמצאה אצלם המוטציה שמתגלת בילד הסיכון זניח שיהיה ילד נוסף עם המחלה.

אם לא נמצא עדיין הפגם הגנטי האחראי למחלה בחולה שקלינית הוא עם נונן, בד"כ להוריו יש סיכון קטן (פחות מ-3%) ללדת ילד עם בעיה דומה, במידה והם עצמם בריאים (לבני משפחה אחרים כמו אחים, דודים הסיכון אף אף הוא קטן ויש לקבל יעוץ גנטי בכל מקרה ומקרה).

המידע הגנטי המולקולרי:

הגן למחלה:

3 גנים נמצאו עד כה קשורים בגרימת התסמונת:

- בכ50% מהחולים (משפחתים או מקרים בודדים) עם תסמונת נונן ניתן להדגים פגם בגן: PTPN11. הגן מייצר חלבון הנקרא טירוזין פוספטאז SHP-2 . נראה שמוטציות הגורמות לירידה ביצירה (חסר בתפקוד) של חלבון זה גורמות לתסמונת נונן, ובמיוחד ישנה שכיחות מוגברת של מום לב מסוג היצרות עורק הריאה הראשי. ד"א, נמצאו מוטציות בגן זה הגורמות ליצור מוגבר (פעילות עודפת) של החלבון SHP-2 הגורמות לסרטן הדם בילדות (בלי שיש להם כמובן תסמונת נונן). תוארו מוטציות בגן זה שגורמות לתסמונת Leopard (תסמונת המתבטאת בפיגמנטציות רבות בצורת נמשים וכתמי "קפה בחלב" על פני העור, וגם להם יש מום לב מסוג היצרות עורק הריאה, וקומה נמוכה, ובנוסף יש להם מרחק גדול יחסית בין העיניים וחירשות. המוטציות השכיחות בגן PTPN11 הגורמות לתסמונת נונן הינן בחלק אחר (אקסונים 3, 8, ,9, 13) של הגן מאלו הגורמות לתסמונת לאופרד (אקסונים 7, 12 וכמובן לחלק מהחולים בתסמונת זו הפגם לא בגן זה) ).

- בכ- 5% מהחולים נמצא הגן KRAS, אחראי למחלה. מוטציות בגן זה נמצאו גורמות גם לתסמונת אחרת המכונה cardio facial cutaneous syndrome והמתבטאת בתמונה דומה לנונן, שינויים דומים בלב, ודרכי הלמפה, אבל הפיגור השכלי יותר קשה. גם שאר הסימנים עלולים להיות יותר בולטים.

- בכ- 13% מהחולים נמצא הגן SOS1 הגורם למחלתם. מוטציות בגן זה נמאו גם במחלה אחרת המתבטאת בגדילת יתר של החניכיים.

- בכ-10% מהמקרים נמצא הגן RAF1, אחראי למחלה הן של Noonan והן של LEOPARD.

- בשאר הגנים האחראים יכולים להיות: BRAF1, BRAF, SHOC2, MAP2K1, CBL.

גנים אלו אחראים על השינויים ההתפתחותיים האופינים לתסמונת נונן, וכנראה לנטייה מסויימת להתפתחות גידולים.

האמצעים לברור גנטי:

בדיקה אבחנתית:

בדיקה גנטית של הגנים העלולים לגרום לתסמונת ניתנים לבדיקה באמצעות ריצוף של הגנים. כים הבדיקה בסל. בדיקת פאנל רצוף גנים הקשורים בתסמונת נונן - ניתן כמובן לבדוק גם בריצוף אקסומי או גנומי.

בדיקת נשאות: בתסמונת זאת לא מדובר במצב נשאות כיוון שהנשאים בעצם הינם חולים. לכן זה כמו בדיקה אבחנתית.

בדיקת העובר: כמו בדיקה אבחנתית. נותל לבדוק רק אם מוסיפים לבדיקת ה-CMA את בדיקת הריצוף האקסומי.