Toxoplasma

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

מהי התמונה הקלינית באישה המעידה על הדבקתה בטוקסופלסמה?

הגורם למחלה הינו טפיל הנקרא טוקסופלסמה גונדי. הוא בד"כ מדבק באמצעות מגע עם חתולים (חולים) או אכילת בשר לא מבושל. באדם המבוגר המחלה יכולה להתבטא במחלת חום עם או בלי הגדלת בלוטות למפה. ברוב המקרים האישה (והמבוגר בכלל) עוברת את המחלה בצורה סמוייה. המחלה לעיתים מזכירה זהום ב-CMV (ראה לעיל). כ-30% מראים חיסון טבעי עוד לפני ההריון.

הזיהום ב-TOXOPLASMA באישה חולף תוך מספר שבועות ולא מותיר כל נזק. הבעייה היא כשהמחולל עובר בדם האם, מגיע לשלייה, חוצה את השלייה לעובר ומדביק אותו.

אישה עם זיהום מוכח בטוקסופלסמה ואשר מדגימה סימנים של מחלה פעילה (דלקת בלוטות למפה, או דלקת כבד) זקוקה לטיפול אנטיביוטי מתאים (ספירמיצין כדוגמא) המרפא אותה, מסלק את המחולל וכך מקטין את משך החשיפה של העובר.

מהם הפרמטרים בדם האישה שמצביעים על הדבקה שלה בטוקסופלסמה במהלך ההריון?

בדיקת הנוגדנים בדם האישה מאפשרים להעריך את המועד בו האישה רכשה חיסון למחולל וזהו המועד בו היא עברה את הזיהום ב-TOXOPLASMA. הבדיקה מאד מהימנה לאיבחון זיהום טרי (כשהאישה חולה ברגע הבדיקה) ופחות מדוייקת ככל שהזיהום ב-TOXOPLASMA התרחש בעבר הרחוק יותר. למרות זאת בדיקת דם לא חודרנית כזו (שלא מסכנת את ההריון ואת העובר) ברוב המקרים יכולה לקבוע בצורה אמינה יחסית אם לאישה חיסון שנרכש זמן רב מלפני ההריון – כלומר העובר לא היה חשוף למחולל ברחם (עד למועד ההריון האישה כבר הבריאה לחלוטין).

כמו ב-CMV ישנם 2 סוגי נוגדנים עיקריים:

- נוגדנים "טריים" מסוג IgM (אימונוגלובולינים מסוג M) – אלו עולים מיד עם הופעת הזיהום, מגיעים לשיא בשבועות הראשונים אח"כ, ויורדים בהדרגה במשך החודשים הבאים. לעיתים הם חוזרים לערך של 0 ("שלילי") תוך כ-6 חודשים, ולעיתים הם נותרים מעט מוגברים ("חיובי" או "חיובי חלש") חודשים רבים עד שנים.

- נוגדנים יציבים וארוכי טווח מסוג IgG (אימונוגלובולינים מסוג G) – אלו מופיעים ועולים בהדרגה כשבועיים לאחר הופעת הזיהום. הם מגיעים לשיא כחודש עד חודשיים אחר ההדבקה ונותרים ברמה קבועה יחסית למשך שנים רבות. הם אלו שמקנים את החיסון וחוסכים לנו זיהום נוסף. ולכן לאנשים עם רמה גבוהה של נוגדנים מסוג IgG סיכון מאד קטן לחלות שנית ב- TOXOPLASMA. גם אם המחלה נישנת, היא קלה יותר עם סיכון קטן מאד להדביק את העובר.

בתוך אוכלוסיית הנוגדנים מסוג IgG ניתן לזהות תת קבוצה המכונה "נוגדנים ישנים" והם נבדקים בבדיקה הנקראת: Avidity. התוצאה של בדיקת Avidity ניתנת באחוזים (אחוז הנוגדנים הישנים בתוך אוכלוסיית ה-IgG). נהוג שאחוז גבוה מ-35% ברגע לקיחת הדגימה מעיד על זהום שהיה יותר מ-3 חודשים ואם מתקבל אחוז מעל 45% מדובר בזהום שהיה יותר מ-6 חודשים טרם למועד לקיחת הדם.

בעולם לא נהוג לבדוק את רמת הנוגדנים ל-TOXOPLASMA בשיגרה, אלא אם יש סימנים של מחלת חום אופיינית ל-TOXOPLASMA אצל האישה או אם לעובר סימנים המחשידים לזהום תוך רחמי (עיכוב בגדילה או הקטנת קצב גדילת היקף הראש, או הדיות יתר במעיים) (ראה פרק 10 – ממצאי אולטרסאונד בהריון). בארץ לעיתים קרובות נערכת הבדיקה גם ללא אינדיקציות אלו.

מה אפשרויות של תוצאות הבדיקה?

הבדיקה הרגילה כוללת בדיקת IgG ו- IgM ל-TOXOPLASMA.

- אם ה- IgG שלילי ו- IgM שלילי מדובר באישה לא מחוסנת ושלא עברה זיהום לאחרונה (וגם לא בעבר כנראה) ב- TOXOPLASMA.

- אם ה- IgG חיובי ו- IgM שלילי מדובר באישה מחוסנת.

- אם ה- IgG חיובי ו- IgM חיובי האפשרויות הן רבות – ההדבקה יכולה להיות טרייה או ישנה. בכדי להתקדם בברור נהוג אז לבצע בדיקת דם נוספת לאישה בהפרש של שבועיים. בבדיקה החוזרת יש להוציא את הסרום שנשמר מהדגימה הראשונה ולבדוק IgG ו- IgM ל- TOXOPLASMA ב-2 הדגימות בו זמנית. הפעם גם יש להוסיף בדיקת Avidity. בדיקת 2 הדגימות בו זמנית הינה מאד חשובה היות והשינוי ברמת הנוגדנים חשוב להערכת מועד הדבקת האישה אם הדגימות לא נבדקות בו זמנית יתכנו שינויים הנובעים מסיבות טכניות ולא אמיתיות.

תמונה חיסונית מחשידה להדבקה במהלך ההריון של האישה ב- TOXOPLASMA תתקבל אם ימצאו תוצאות כגון:

- בין שתי הבדיקות העוקבות (בהפרש של שבועיים או יותר) נמצאה עלייה משמעותית (נהוג פי 4) ברמת נוגדני IgG.

- בדיקת הדם לאישה בוצעה לאחר חודש ראשון להריון ונמצאה Avidity פחותה מ-45% (קל וחומר אם פחות מ- 35%).

- עלייה ברמת נוגדני IgM ב-2 בדיקות עוקבות (יש לבדוק את 2 הדגימות בו זמנית – אחרת השינוי אינו ניתן להערכה אמינה).

- סימנים קליניים למחלה של TOXOPLASMA בעובר וחריגה כלשהיא בבדיקות החיסוניות (IgM חיובי למשל).

- האישה נבדקה טרם ובסמוך למועד הכניסה להריון, נמצא שה- IgG שלילי (כלומר לא היה לה חיסון המגן בפני הדבקה) ובהריון נמצא שיש לה חיסון (נוגדנים מסוג IgG הפכו לחיובי). מצב זה מכונה Seroconversion – האישה הפכה מלא מחוסנת למחוסנת עקב הדבקה בתחילת או במהלך ההריון.

מהם הנזקים העלולים להיגרם לעובר לכשייוולד אם עבר הדבקה תוך רחמית בטוקסופלסמה?

בניגוד להבראה המלאה הקיימת בילד ובמבוגר, בעובר הדבקה ב- TOXOPLASMA מהווה בעייה חמורה. המחולל מדביק את רוב תאי העובר ונוטה להתמקם ולפגוע בכל תאי גופו. הפגיעה מתמשכת ויכולה להתמיד ולהחמיר במשך שנים. היא באה לידי ביטוי ברקמת המוח והעין: קיימת טריידה (3 סימנים) אופינית הכוללת היקף ראש קטן (מיקרוצפלוס), הרחבת חדרי מוח (הידרוצפלוס) ודלקת של קרקעית העיניים (כוריורטיניטיס).

בנוסף, עם השנים מופיעות הסתיידויות ברקמת המוח הניתנות להדגמה בבדיקות הדמייה כמו MRI. כמו כן שכיח למצוא עיכוב בגדילה בכלל (באורך ובמשקל). לתינוקות שעברו הדבקה ברחם, והנולדים עם המחלה, יש נטייה להתכווצויות (פרכוסים/אפילפסיה), פיגור התפתחותי, ונזקים נוירולוגים לא ספציפיים אחרים.

כעיקרון זיהום בשלבי ההריון הראשונים עלול לגרום למחלה קשה ביותר. אולם בנשים שחלו בשלבים ראשונים של ההריון הסיכון להעברת הטפיל דרך השלייה לעובר (והדבקתו) קטן. הסיכון להדבקה גדלים בטרימסטר השני אך אז המחלה של העובר יחסית קלה יותר. ככלל, כ-40% מהעוברים שיוולדו לאמא שחלתה בטוקסופלסמה בהריון יחלו בטוקסופלסמה מולדת.

מהן הבדיקות שניתן לבצע בהריון לשלול או לאשר הדבקת העובר בטוקסופלסמה?

את מחולל ה- TOXOPLASMA ניתן לזהות במי שפיר:

- ניתן לגדל את המחולל בתרביות רקמה מיוחדות – בהן ה-TOXOPLASMA אוהב לצמוח. לאחר שהוא גדל למושבה גדולה ניתן לזהותו בקלות. תרביות אלו אורכות כחודש חודשיים. רק לאחר שעבר זמן ארוך, והמחולל לא צמח, ניתן לומר שהתרבית שלילית.

- ישנה שיטה גנטית מולקולרית בה ניתן לשכפל באופן ספציפי את החומר הגנטי של ה- TOXOPLASMA. שיטה זו המכונה PCR אמורה לזהות גם מחוללים בודדים (ותיאורטית אף מחולל אחד יכל להתגלות).

את בדיקת מי השפיר מבצעים לנשים המדגימות תמונה המחשידה להדבקה ב-TOXOPLASMA במהלך ההריון. יש לוודא שהדגימה מבוצעת אחרי שבוע 20. יש להעביר נוזל מי שפיר טרי למעבדה המרכזית (בארץ מצוי במעבדות משרד הבריאות אשר ממוקם באבו כביר) הבודקת ומנוסה בבדיקת ה- TOXOPLASMA. הנוזל צריך להגיע למעבדה בתוך שעה שעתיים מעת הדגימה. שאר הנוזל של מי השפיר נשלח לבדיקה הכרומוזומלית ולא יוכל לשמש בהמשך לבדיקת ה-TOXOPLASMA.

במקרים בהם החשד גדול שהאישה חלתה בהריון (סימנים קליניים ועדות בבדיקות הדם של IgG ו-IgM) יש מקום להוסיף את בדיקת הדם של העובר (קורדוצנטזיס) הנערכת בשבוע 21 והילך – בבדיקה זו בודקים IgM לטוקסופלסמה בדם העובר. IgM חיובי לטוקסופלסמה, בדם העובר, מעיד על הדבקת העובר ברחם, שכן IgM בדם העובר נוצר על ידי העובר עצמו כתגובה למחלה אצלו (בניגוד ל-IgG, ה-IgM לא עובר לעובר מדם האם דרך השלייה) – עובר שלא נידבק בטוקסופלסמה חייב להדגים IgM שלילי.

בדיקות אולטרסאונד לפני שבוע 23 לא יראו סימנים של TOXOPLASMA גם אם העובר נדבק ולכן אין טעם לבחון סימני TOXOPLASMA באולטרסאונד לפניכן. רק אחרי מועד זה ניתן לראות עיכוב בקצב גדילת העובר וגם בקצב גדילת היקף הראש. בהמשך, ניתן להבחין בהגדלת חדרי המוח והסתיידויות.

מה הסיכון שלעובר נגרם נזק מטוקסופלסמה למרות שלא נמצאו בבדיקות העובר סימני מחלה?

בדיקת המחולל במי השפיר הינה בדיקה אמינה יחסית ומזהה כ- 99% מהמקרים של הדבקה תוך רחמית ב-TOXOPLASMA. אם גם באולטרסאונד אין סימני מחלה הסיכון שהעובר בכל זאת יחלה ב-TOXOPLASMA קטן. הם עוד יותר קטנים אם במילא לא בטוחים שהאישה נדבקה ב- TOXOPLASMA במהלך ההריון – זהו המצב ברוב המקרים שבהם ברור כזה נעשה.

כאמור, אם החשד שהאישה עברה זיהום בטוקסופלסמה גדול, ניתן לבצע גם בדיקת IgM בדם העובר ואם גם היא שלילית הסיכון שהעובר נדבק מאד קטנים.