Toxoplasma

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

[עריכה] מהי התמונה הקלינית באישה המעידה על הדבקתה בטוקסופלסמה?

הגורם למחלה הינו טפיל הנקרא טוקסופלסמה גונדי. הוא בד"כ מדבק באמצעות מגע עם חתולים (חולים) או אכילת בשר לא מבושל, או חשיפה לחיידק במים או אוכל מזוהמים. באדם המבוגר המחלה יכולה להתבטא במחלת חום עם או בלי הגדלת בלוטות למפה. ברוב המקרים האישה (והמבוגר בכלל) עוברת את המחלה בצורה סמוייה. המחלה לעיתים מזכירה זהום ב-CMV (ראה לעיל). כ-30% מראים חיסון טבעי עוד לפני ההריון.

הזיהום ב-TOXOPLASMA באישה חולף תוך מספר שבועות ולא מותיר כל נזק. הבעייה היא כשהמחולל עובר בדם האם, מגיע לשלייה, מדביק אותה, חוצה את השלייה לעובר ומדביק אותו.

אישה עם זיהום מוכח בטוקסופלסמה ואשר מדגימה סימנים של מחלה פעילה בטרם שבוע 18 (דלקת בלוטות למפה, או דלקת כבד) זקוקה לטיפול אנטיביוטי מתאים (ספירמיצין כדוגמא) שנועד לסלק את המחולל וכך מקטין את משך החשיפה של העובר. הטיפול אינו מרפא את העובר אם נדבק והוא נועד למנוע את העברתו מהאם לעובר.

הטיפול בספירמיצין צריך עקרונית להימשך עד הלידה, גם אם במי השפיר לא נמצא שיש עדות לטוקסופלזמה בעובר. לא נמצא שיש לטיפול נזק לעובר!. במידה ונמצא שהעובר נדבק (בבדיקת מי שפיר או אולטרה-סאונד) יש המפסיקים את ההיריון ויש המחליטים להמשיכו - במקרה זה מומלץ להוסיף טיפול נוסף בפרימטמין סולפאדיאזין וחומצה פולית. בשנים האחרונות עלתה השאלה באם באמת לספירמיצין יש אפקט מגן מהדבקה בעובר - נראה שזה נכון ככל שההדבקה נעשתה בשבוע מוקדם יותר. עד שלא יוכח אחרת הטיפול חייב להינתן לפחות עד שבוע 18 (עדיף עד הלידה).

[עריכה] מהם הפרמטרים בדם האישה שמצביעים על הדבקה שלה בטוקסופלסמה במהלך ההריון?

בדיקת הנוגדנים בדם האישה מאפשרים להעריך את המועד בו האישה רכשה חיסון למחולל וזהו המועד בו היא עברה את הזיהום ב-TOXOPLASMA. הבדיקה מאד מהימנה לאיבחון זיהום טרי (כשהאישה חולה ברגע הבדיקה) ופחות מדוייקת ככל שהזיהום ב-TOXOPLASMA התרחש בעבר הרחוק יותר. למרות זאת בדיקת דם לא חודרנית כזו (שלא מסכנת את ההריון ואת העובר) ברוב המקרים יכולה לקבוע בצורה אמינה יחסית אם לאישה חיסון שנרכש זמן רב מלפני ההריון – כלומר העובר לא היה חשוף למחולל ברחם (עד למועד ההריון האישה כבר הבריאה לחלוטין).

כמו ב-CMV ישנם 2 סוגי נוגדנים עיקריים:

- נוגדנים "טריים" מסוג IgM (אימונוגלובולינים מסוג M) – אלו עולים מיד עם הופעת הזיהום, מגיעים לשיא בשבועות הראשונים אח"כ, ויורדים בהדרגה במשך החודשים הבאים. לעיתים הם חוזרים לערך של 0 ("שלילי") תוך כ-6 חודשים, ולעיתים הם נותרים מעט מוגברים ("חיובי" או "חיובי חלש") חודשים רבים עד שנים.

- נוגדנים יציבים וארוכי טווח מסוג IgG (אימונוגלובולינים מסוג G) – אלו מופיעים ועולים בהדרגה כשבועיים לאחר הופעת הזיהום. הם מגיעים לשיא כחודש עד חודשיים אחר ההדבקה ונותרים ברמה קבועה יחסית למשך שנים רבות. הם אלו שמקנים את החיסון וחוסכים לנו זיהום נוסף. ולכן לאנשים עם רמה גבוהה של נוגדנים מסוג IgG סיכון מאד קטן לחלות שנית ב- TOXOPLASMA. גם אם המחלה נישנת, היא קלה יותר עם סיכון קטן מאד להדביק את העובר.

בתוך אוכלוסיית הנוגדנים מסוג IgG ניתן לזהות תת קבוצה המכונה "נוגדנים ישנים" והם נבדקים בבדיקה הנקראת: Avidity. התוצאה של בדיקת Avidity ניתנת באחוזים (אחוז הנוגדנים הישנים בתוך אוכלוסיית ה-IgG). נהוג שאחוז גבוה מ-35% ברגע לקיחת הדגימה מעיד על זהום שהיה יותר מ-3 חודשים ואם מתקבל אחוז מעל 45% מדובר בזהום שהיה יותר מ-6 חודשים טרם למועד לקיחת הדם.

בעולם לא נהוג לבדוק את רמת הנוגדנים ל-TOXOPLASMA בשיגרה, אלא אם יש סימנים של מחלת חום אופיינית ל-TOXOPLASMA אצל האישה או אם לעובר סימנים המחשידים לזהום תוך רחמי (עיכוב בגדילה או הקטנת קצב גדילת היקף הראש, או הדיות יתר במעיים) (ראה פרק 10 – ממצאי אולטרסאונד בהריון). בארץ לעיתים קרובות נערכת הבדיקה גם ללא אינדיקציות אלו.

[עריכה] מה אפשרויות של תוצאות הבדיקה?

הבדיקה הרגילה כוללת בדיקת IgG ו- IgM ל-TOXOPLASMA.

- אם ה- IgG שלילי ו- IgM שלילי מדובר באישה לא מחוסנת ושלא עברה זיהום לאחרונה (וגם לא בעבר כנראה) ב- TOXOPLASMA.

- אם ה- IgG חיובי ו- IgM שלילי מדובר באישה מחוסנת.

- אם ה- IgG חיובי ו- IgM חיובי האפשרויות הן רבות – ההדבקה יכולה להיות טרייה או ישנה. בכדי להתקדם בברור נהוג אז לבצע בדיקת דם נוספת לאישה בהפרש של שבועיים. בבדיקה החוזרת יש להוציא את הסרום שנשמר מהדגימה הראשונה ולבדוק IgG ו- IgM ל- TOXOPLASMA ב-2 הדגימות בו זמנית. הפעם גם יש להוסיף בדיקת Avidity. בדיקת 2 הדגימות בו זמנית הינה מאד חשובה היות והשינוי ברמת הנוגדנים חשוב להערכת מועד הדבקת האישה אם הדגימות לא נבדקות בו זמנית יתכנו שינויים הנובעים מסיבות טכניות ולא אמיתיות.

תמונה חיסונית מחשידה להדבקה במהלך ההריון של האישה ב- TOXOPLASMA תתקבל אם ימצאו תוצאות כגון:

- בין שתי הבדיקות העוקבות (בהפרש של שבועיים או יותר) נמצאה עלייה משמעותית (נהוג פי 4) ברמת נוגדני IgG.

- בדיקת הדם לאישה בוצעה לאחר חודש ראשון להריון ונמצאה Avidity פחותה מ-45% (קל וחומר אם פחות מ- 35%).

- עלייה ברמת נוגדני IgM ב-2 בדיקות עוקבות (יש לבדוק את 2 הדגימות בו זמנית – אחרת השינוי אינו ניתן להערכה אמינה).

- סימנים קליניים למחלה של TOXOPLASMA בעובר וחריגה כלשהיא בבדיקות החיסוניות (IgM חיובי למשל).

- האישה נבדקה טרם ובסמוך למועד הכניסה להריון, נמצא שה- IgG שלילי (כלומר לא היה לה חיסון המגן בפני הדבקה) ובהריון נמצא שיש לה חיסון (נוגדנים מסוג IgG הפכו לחיובי). מצב זה מכונה Seroconversion – האישה הפכה מלא מחוסנת למחוסנת עקב הדבקה בתחילת או במהלך ההריון.

[עריכה] מהם הנזקים העלולים להיגרם לעובר לכשייוולד אם עבר הדבקה תוך רחמית בטוקסופלסמה?

בניגוד להבראה המלאה הקיימת בילד ובמבוגר, בעובר הדבקה ב- TOXOPLASMA מהווה בעייה חמורה. המחולל מדביק את רוב תאי העובר ונוטה להתמקם ולפגוע בכל תאי גופו. הפגיעה מתמשכת ויכולה להתמיד ולהחמיר במשך שנים. היא באה לידי ביטוי ברקמת המוח והעין: קיימת טריידה (3 סימנים) אופינית הכוללת היקף ראש קטן (מיקרוצפלוס), הרחבת חדרי מוח (הידרוצפלוס) ודלקת של קרקעית העיניים (כוריורטיניטיס).

בנוסף, עם השנים מופיעות הסתיידויות ברקמת המוח הניתנות להדגמה בבדיקות הדמייה כמו MRI. כמו כן שכיח למצוא עיכוב בגדילה בכלל (באורך ובמשקל). לתינוקות שעברו הדבקה ברחם, והנולדים עם המחלה, יש נטייה להתכווצויות (פרכוסים/אפילפסיה), פיגור התפתחותי, ונזקים נוירולוגים לא ספציפיים אחרים.

כעיקרון זיהום בשלבי ההריון הראשונים עלול לגרום למחלה קשה ביותר. אולם בנשים שחלו בשלבים ראשונים של ההריון הסיכון להעברת הטפיל דרך השלייה לעובר (והדבקתו) קטן. הסיכון להדבקה גדלים בטרימסטר השני אך אז המחלה של העובר יחסית קלה יותר. ככלל, כ-40% מהעוברים שיוולדו לאמא שחלתה בטוקסופלסמה בהריון יחלו בטוקסופלסמה מולדת.

[עריכה] מה הסיכוי להדבקה של העובר לפי שבוע בו נדבקה האם?

לפני שבוע 13 - הסיכוי להדבקת העובר קטנה מ-6% - אם נדבק בשבוע כזה הסיכון להופעת סימני מחלה בצאצא הינו 60%. לפי עבודות מסויימות הדבקה לפני 6 שבועות יותר קטנה.

בשבוע 13 עד 26 - הסיכוי להדבקת העובר קטנה מ-40% - אם נדבק בשבוע כזה הסיכון להופעת סימני מחלה בצאצא הינו 25%

בשבוע 26 עד 36 - הסיכוי להדבקת העובר קטנה מ-72% - אם נדבק בשבוע כזה הסיכון להופעת סימני מחלה בצאצא הינו 10%.

[עריכה] מהן הבדיקות שניתן לבצע בהריון לשלול או לאשר הדבקת העובר בטוקסופלסמה?

את מחולל ה- TOXOPLASMA ניתן לזהות במי שפיר:

- ניתן לגדל את המחולל בתרביות רקמה מיוחדות – בהן ה-TOXOPLASMA אוהב לצמוח. לאחר שהוא גדל למושבה גדולה ניתן לזהותו בקלות. תרביות אלו אורכות כחודש חודשיים. רק לאחר שעבר זמן ארוך, והמחולל לא צמח, ניתן לומר שהתרבית שלילית.

- ישנה שיטה גנטית מולקולרית בה ניתן לשכפל באופן ספציפי את החומר הגנטי של ה- TOXOPLASMA. שיטה זו המכונה PCR אמורה לזהות גם מחוללים בודדים. נמצא במספר עבודות קשר בין כמות החיידקים במי שפיר לבין חומרת הפגיעה בילוד.

את בדיקת מי השפיר מבצעים לנשים המדגימות תמונה המחשידה להדבקה ב-TOXOPLASMA במהלך ההריון. יש אמינות גבוהה יותר אם דגימת מי השפיר נלקחת באמצע שבוע 18. יש להעביר נוזל מי שפיר טרי למעבדה המרכזית (בארץ מצוי במעבדות משרד הבריאות אשר ממוקם באבו כביר) הבודקת ומנוסה בבדיקת ה- TOXOPLASMA. הנוזל צריך להגיע למעבדה בתוך שעה שעתיים מעת הדגימה. שאר הנוזל של מי השפיר נשלח לבדיקה הכרומוזומלית ולא יוכל לשמש בהמשך לבדיקת ה-TOXOPLASMA.

בעבר, במקרים בהם החשד גדול שהאישה חלתה בהריון (סימנים קליניים ועדות בבדיקות הדם של IgG ו-IgM) ניתן היה להוסיף את בדיקת הדם של העובר (קורדוצנטזיס) הנערכת בשבוע 21 והילך – בבדיקה זו בודקים IgM לטוקסופלסמה בדם העובר. IgM חיובי לטוקסופלסמה, בדם העובר, מעיד על הדבקת העובר ברחם, שכן IgM בדם העובר נוצר על ידי העובר עצמו כתגובה למחלה אצלו (בניגוד ל-IgG, ה-IgM לא עובר לעובר מדם האם דרך השלייה) – עובר שלא נידבק בטוקסופלסמה חייב להדגים IgM שלילי. הבדיקה כיום לא מבוצעת עקב הסיכון בה.

[עריכה] מה הסיכון שלעובר נגרם נזק מטוקסופלסמה למרות שלא נמצאו בבדיקות העובר סימני מחלה?

האמינות של הבדיקה בשיטת ה-PCR בבמי השפיר: האמינות משתנה לפי שבוע ההיריון בו חלה הדבקת האם:

הדבקה לפני שבוע 6: לא נמצאו מקרים שנדבקו וכולם היו לבסוף בריאים.

הדבקה בין שבועות 7-11: בקרב אלו שנמצאו עם הוירוס היתה האבחנה מדוייקת בכ-99%. אם התקבלה תשובה שלילית (שאין טוקסופלזמה במי שפיר) הסיכון למחלה בעובר היה 90% שאינו חולה.

הדבקה בין שבועות 12-16: בקרב אלו שנמצאו עם הוירוס היתה האבחנה מדוייקת בכ-99%. אם התקבלה תשובה שלילית (שאין טוקסופלזמה במי שפיר) הסיכון למחלה בעובר היה 95%% שאינו חולה.

הדבקה בין שבועות 17-21: בקרב אלו שנמצאו עם הוירוס היתה האבחנה מדוייקת בכ-99%. אם התקבלה תשובה שלילית (שאין טוקסופלזמה במי שפיר) הסיכון למחלה בעובר היה 98% שאינו חולה.

הדבקה בין שבועות 22-26: בקרב אלו שנמצאו עם הוירוס היתה האבחנה מדוייקת בכ-99%. אם התקבלה תשובה שלילית (שאין טוקסופלזמה במי שפיר) הסיכון למחלה בעובר היה 76%% שאינו חולה.

כשההדבקה בשלבים יותר מאוחרים, הבדיקה אף פחות אמינה: רק 565% בין שבועות 27-31 ופחות מ-15% אחרי שבוע 31.

יש לקחת בחשבון כי בדיקת האולטרה-סאונד תורמת עוד נדבך באמינות האבחנה, ואם אין בהמשך סימני מחלה באולטרה-סאונד אמינות האבחנה (שאין הדבקה של העובר) עולה - במיוחד כשההדבקה של האם חלה בחלק הראשון של ההיריון.

בדיקות אולטרסאונד לפני שבוע 23 לא יראו סימנים של TOXOPLASMA גם אם העובר נדבק ולכן אין טעם לבחון סימני TOXOPLASMA באולטרסאונד לפניכן. רק אחרי מועד זה ניתן לראות עיכוב בקצב גדילת העובר וגם בקצב גדילת היקף הראש. בהמשך, ניתן להבחין בהגדלת חדרי המוח והסתיידויות. ניתן גם לנסות לבדוק את גודל גלגלי העיניים אחרי שבוע 28.