מרפן

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

תסמונת מרפן - Marfan syndrome

סימנים קליניים:

המחלה מתבטאת בעיקר ברכות וחולשה יחסית של הרקמה התומכת את הרקמות השונות ובעיקר באיברים הבאים: רקמת התמך של הפרקים, רקמת התמך של אב העורקים (העורק היוצא מהלב), ורקמת התמך של העדשה.

לכן הסימנים העיקרים במחלה זו יכללו:

- מצד מבנה הגוף (habitus): גמישות יתר של הפרקים, כף רגל שטוחה (עקב חולשת רקמת התמך של קשת כף הרגל) ומספר מאפיינים גופניים בולטים נוספים, כמו קומה יחסית גבוהה על חשבון התארכות יחסית של הגפיים והאצבעות, בית חזה מעט בולט בקדמת החזה, חיך גבוה וכדומה.

- מצד הלב: תיתכן עם השנים הרחבה של קוטר אב העורקים (העורק הראשי היוצא מהלב ומזרים דם לגוף, עורק זה נתון ללחץ גבוה של הדם בתוכו). במקרים שישנה התרופפות של הרקמה התומכת את הדופן של כלי דם מרכזי, זה היא עלולה להתקדם ולגרום להתרחבות ניכרת עד לכדי סכנת קרע פתאומי. קרע כזה מופיע בפתאומיות (אין לחולים כאבים לפני שהקרע מתרחש) ויכל להביא למוות פתאומי. היו מספר שחקני כדורסל שנפטרו בפתאומיות בזמן משחק עקב אי זיהוי המחלה והסיבוך. לכן בחולים שאצלם יש הרחבה של אב העורקים מעל כ-6 ס"מ יש היום המלצה להחלפה של אב העורקים ובכך למנוע סיבוך קשה מצד אב העורקים. עקב כך ישנה חשיבות רבה לאבחן את החולים במרפן – זה מאפשר לעקוב אחרי רוחב אב העורקים באמצעות אולטרסאונד ובכך להבטיח שלא יתרחש סיבוך קשה. לא כל החולים מפתחים את הסימנים באב העורקים – לאלו שיש מעורבות באב העורקים מוצע ליטול כדורים המאיטים את הדופק ומורידים את הלחץ באב העורקים (כגון דרלין). לכל חולי מרפן מוצע להימנע מספורט תחרותי. כמו כן מומלץ לחולים להמנע מספורט איזומטרי (הרמת משקולות, קפיצים וכל סוגי הספורט שבהם מתאמצים קשה אך לא נעים) – סוג ספורט של הינו מסוכן כיון שהוא מעלה במידה ניכרת את הלחץ באב העורקים וגורם להרחבה וקרע של הדופן. ספורט לא תחרותי מסוג ריצה או הליכה או שחיה (הכי טוב) הינם אידאלים.

מצד העיניים: הסיבוך יחסית נדיר – אם מופיע ישנה התרופפות וחריגה של העדשה ממקומה (דיסלוקציה).

האבחנה של חולה מרפן הינה בעיקר על בסיס הסימנים הקליניים הנ"ל. לא די שיש מעורבות של רקמה אחת – לכן רק קומה גבוהה עם גמישות יתר אינו מעיד על מרפן (אלא על habitus מרפנואידי). בכל זאת עקב חשיבותה הרבה של האבחנה, למניעת סיבוכים הניתנים למניעה בקלות יחסית, יש לעיתים צורך במעקב של אקו-לב ו/או בבדיקת בני משפחה נוספים (כולל אקו לב של בני המשפחה/הורים לפי הנחיית הגנטיקאי).

מעורבות של 2 רקמות (מבנה גוף ואב עורקים לדוגמא) מהווה כבר אינדיקציה לקיום התסמונת – זה יקבע במכון גנטי. במשפחה שבה יש כבר חולים ידועים של חולי מרפן מספיקה מעורבות של רקמה אחת לאבחן חולי מרפן נוספים בקרובים. הקריטריונים לאבחנה של מרפן על בסיס קליני נקבעו בספרות.

הבדיקות הגנטיות יתוארו בהמשך. עקב היותן יקרות ומורכבות הן אינן בשימוש אלא במקרים נדירים, ולכן האבחון נותר מתבסס על הקריטריונים הקלינים.

צורת ההעברה התורשתית:

העברה גנטית בצורת הורשה אוטוזומלית דומיננטית. יכלה לתמוך בכך הימצאות מקרים נוספים של מרפן אצל אחד ההורים או בני משפחה אחרים.

מידת ביטוי המחלה: חלקית – כלומר אלו שנושאים גן חולה לא תמיד יבטאו את כל הסימנים האופייניים (לעיתים לא יהיה אף סימן אופייני משמעותי). כך עולה שאלו במשפחה שאין להם סימנים אופייניים עדיין יכולים להיות נושאים גן חולה בסבירות לא קטנה. בכדי לקבוע שלבני משפחה אין סימני מחלה יש לבדוק היטב את כל המערכות המעורבות בתסמונת מרפן דרך רופא עיניים, קרדיולוג וגנטיקאי. לעיתים מסתבר שהיתה בעיה כזו רק לאחר בדיקה יסודית של כל סימני המחלה. ללא שאלות וברור מעמיק במשפחה לא תמיד ניתן לדעת על כך, שכן חלק מהמקרים התבטאו בצורה כה קלה, כך שהאדם ומשפחתו לא מרגישים שיש איזושהיא בעיה. לעיתים יש צורך בכל זאת (ליתר ביטחון) להחליט לעקוב באמצעות אקו-לב אחר המקרים עם חשד לתסמונת מרפן, גם אם אין אבחנה חד משמעית שהם סובלים מהתסמונת.

במידה ואכן נמצא שבעיה דומה נמצאת בבני משפחה אחרים (או אחד ההורים) יש לכך חשיבות לגבי האבחנה הקלינית וגם לגבי הבירור הגנטי מולקולרי של המשפחה.

בעיות נילוות שניתן להדגים באמצעי הדמייה:

אין בד"כ בעיות הניתנות לזהוי באולטרסאונד בהריון.

מה הסיכוי שהתופעה תחזור בהריון נוסף?

א. במקרה ומדובר במקרה בודד:

- למבוגר חולה במרפן יש סיכון של 50% ללדת ילד עם מרפן בכל הריון גם אם אין במשפחה מקרים נוספים.

- להורים בריאים שילדו ילד חולה - אם זהו מקרה ראשון במשפחה, אזי הסבירות גבוהה שהתופעה בילד/בעובר הינה תוצאה של "מוטציה טריה" בגן למחלה – כלומר ההעברה התורשתית מתחילה בילד/עובר והסיכון שלהם ללדת ילד נוסף חולה אינו גדול (אם כי אפשרי שהרי יתכן מצב בו לאחד ההורים יש גן חולה שלא התבטא, כמתואר לעיל).

ב. במקרה וישנם מקרים רבים במשפחה:

שונה המצב אם יש כבר במשפחה (או אחד בני הזוג עצמו) חולי מרפן, כי אז לאחד מבני הזוג קיים גם הגורם למחלה והסיכוי להעברתו בכל הריון 50% (אך לא תמיד זה חייב להתבטא). במשפחה שבה ישנם חולי מרפן צריך לזכור שכיון שהגן למחלה זו לא תמיד "מתבטא" יכול אחד ההורים להיות עם גן פגום מבלי שיהיו לו עצמו סימני מחלה - אז כמובן ישנו סיכון של 50% להישנות תופעה זו בהריונות הבאים, אם ההורה בריא וגם בלי הגן החולה אין לזוג סיכון מוגבר ללדת ילד עם מרפן.

המידע הגנטי מולקולרי:

הגן למחלה: נמצא הגן הגורם למרפן ונקרא פיברילין. מיקומו: על כרומוזום 15.

אמצעים לברור גנטי:

בדיקה אבחנתית:

הבדיקה הגנטית הישירה לאתור הפגם (מוטציה) בחולה (או בחשד למחלה) הינה יחסית מרכבת. הגן ארוך וקביעת הרצף של האותיות המרכיבות אותו (בכדי לאתר את הפגם) הינו תהליך קשה, ממושך, יקר ולא מעשי בשלב זה (אולי בעתיד יהיה פשוט יותר). במקרים נדירים בהם דרושה הבדיקה יש לבצע ביופסיה מהעור (נלקחת פיסת עור קטנה בהרדמה מקומית). מהדגימה מגדלים תאים בתרבית ואותם שולחים לאנליזה של הגן לפיברילין בחו"ל – עלות הבדיקה כ-3,000 דולר. ראה: ריצוף הגן במחלה דומיננטית.

במשפחה בה ישנם כבר מספר חולים (יותר מאחד) ניתן לבצע בדיקה עקיפה בה משווים את הגן המשותף לחולים במשפחה מבלי צורך לזהות את הפגם עצמו. בני משפחה נוספים שקיבלו את אותו גן מכילים את הפגם הגנטי [[ראה: תאחיזה גנטית לגן שמיקומו כבר ידוע במחלה דומיננטית.

בדיקת נשאות:

בדיקה לגילוי נושא גן (שלא ביטא אותו קלינית) במחלה המועברת בהורשה אוטוזומלית דומיננטית הינה בעצם אותה בדיקה כמו בדיקה אבחנתית.

בדיקת העובר:

לכך יש שתי אפשרויות:

- במשפחה בה יש כבר לפחות 2 חולים עם מרפן ניתן לבצע בדיקה עקיפה (תאחיזה גנטית לגן שמיקומו כבר ידוע במחלה דומיננטית), ולאפשר לבדוק את הצאצאים של החולים בגיל צעיר או אף במהלך ההריון (בבדיקת סיסי שלייה או בבדיקת מי שפיר).

- במשפחה בה יש רק חולה אחד, ניתן לאפשר לחולה זה אבחון טרום לידתי בכל הריון נוסף רק אם תבוצע תחילה אנליזה של הגן לפיברילין אצל ההורה החולה (ראה לעיל תחת בדיקה אבחנתית), ותימצא אצלו המוטציה האחראית למחלה – רק אז ניתן לבצע אבחון טרום לידתי.ראה: ריצוף הגן במחלה דומיננטית.