היקף ראש קטן
מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט
סוגים של היקף ראש קטן - מיקרוצפלוס.
היקף הראש יכול להיות קטן מסיבות רבות:
- צורה משפחתית שפירה של מיקרוצפלוס: היקף ראש קטן ללא בעיות נוספות וללא פיגור שכלי. ידוע שהיקף ראש נקבע גנטית וישנן משפחות לא מעטות להן יש היקף ראש קטן עם רמת משכל תקינה לחלוטין וללא כל בעיות אחרות.
- היקף ראש קטן על רקע של ליקויים גנטיים מורכבים – חלק ממגוון רחב של תסמונות הכוללות פרט להיקף הראש הקטן ליקויים נוספים במוח ו/או באיברים אחרים.
- היקף ראש קטן על רקע של נזק סביבתי לרקמת המוח המתפתחת. לדוגמא, ירידה ניכרת בזרימת הדם לעובר כולו או לרקמת המוח באופן מיוחד (ראה נזק מוחין CP), זיהומים תוך רחמיים (CMV ו- Toxoplasma).
סימנים קליניים:
הצורה המשפחתית השפירה של מיקרוצפלוס:
היקף ראש קטן מהממוצע לשבוע ההריון, אך עדיין בתחום הנורמה. היקף ראש מעט קטן מהממוצע הינו ממצא שכיח יחסית ואין לו חשיבות רפואית במידה והיקף הראש של העובר הינו בתחום הנורמה, ועוד יותר אם לאחד ההורים היקף ראש מתחת לממוצע (נמדד בסרט מדידה רגיל).
היקף ראש קטן אמיתי (מתחת לתחום הנורמה) (מיקרוצפליה) מוגדר כהיקף ראש הקטן בשתי סטיות תקן מההיקף הממוצע לאותו הגיל או שבוע הריון. שכיחות הממצא הינו כ- 3% מהאוכלוסייה הנורמלית. ממצא זה בד"כ לא קשור בבעיות רפואיות מיוחדות ובמיוחד אם היקף ראש קטן נמצא גם אצל אחד ההורים (והורה זה בריא ונורמלי). ידוע שהיקף ראש נקבע גנטית וישנן משפחות רבות עם יש היקף ראש קטן ללא כל בעיות אחרות. יש אבל לוודא שלא מדובר במקרים החריגים שיפורטו להלן.
היקף ראש קטן על רקע של בעיות גנטיות: מתי לחשוד במיקרוצפלוס שאינו מהצורה השפירה?
- היקף הראש של ההורים ובני משפחה אחרים בתחום הנורמה ולא מסביר את הראש הקטן של העובר.
- היקף הראש של העובר היה תקין וחלה ירידה ברורה בגודל הראש תוך פרק הזמן של מעקב מסודר וקפדני.
- יש הגדלה של כמות הנוזלים סביב ו/או בתוך חדרי המוח.
- חומרת הסטייה בהיקף הראש ניכרת - בד"כ מתחת ל- 3 סטיות תקן מהממוצע.
- קיום מומים נוספים ברקמת המוח או בגוף.
- קיים סיפור משפחתי המצביע על מקרים אחרים שהיה להם מיקרוצפליה עם פיגור שכלי.
המחלות והתסמונות הגנטיות הקשורות במיקרוצפלוס
הסיבות הינן רבות ומגוונות בין הראויים לציון:
1. תסמונות כרומוזומליות – לאו דווקא תסמונת דאון כי אם בעיות כרומוזומליות אחרות כמו חסר חומר גנטי בזרוע הקצרה של כרומוזום מספר 5 או חסר/עודף בכרומוזום אחר.
2. מיקרוצפליה (ראש קטן) המועברת בצורה תורשתית אוטוזומלית רצסיבית כוללת היקף ראש קטן מלווה בפיגור שכלי. הסיכון למצב כזה גדל אם בני הזוג קרובי משפחה. במחלה הגנטית הזאת אין מומים נלווים פרט להיקף הראש המאוד קטן. מבנה הראש הינו אופייני (בעיקר המצח משופע אחורה) ועוזר באבחנה.
3. מחלות גנטיות הנובעות מליקוי בהתפתחות התוך רחמית של רקמת המוח ו/או בחילוף החומרים במוח המתפתח. מקרים אלו מתאפיינים בד"כ במבנה רקמת מוח לא תקין שניתן להכיר בו לרוב רק לקראת סוף ההריון או רק אחרי הלידה. מדובר בחומר התפתחות קפלי היקף המוח או באזורים אחרים במוח שחשובים לתפקוד נוירולוגי ולהתפתחות שכלית. לא ניתן לזהות שינויים כאלו בעזרת אולטרסאונד. לאחרונה, הוכנסה לשימוש בדיקת ההדמיה המגנטית של המוח הנעשית לעובר ברחם (MRI) והמאפשרת לזהות חלק מהמקרים הללו בשליש השלישי של ההריון (בשבוע 30). 4. מיקרים קיצוניים של מיקרוצפלוס יכולים להיות חלק מהספקטרום של אנאנצפלוס כחלק מליקוי בסגירת תעלת העצבים ( NTDראה פרק 10). מצב זה אינו שכיח.
5. ישנן מאות תסמונות גנטיות שונות הקשורות בהיקף ראש קטן והכוללות מומים או ליקויים אחרים (לבקנות - אלביניזם, הפרעות במנגנון החיסון, מחלות שלד מולדות – פירוט יש לכל ערך לחוד).
6. מחלות נדירות אחרות שבהן יש נסיגה בגודל ובנפח המוח בד"כ רק אחרי הלידה. לדוגמא, תסמונת ע"ש Rett (מחלה הקיימת כמעט תמיד רק בנקבות) או תסמונת ע"ש אנגלמן. במקרים אלו כאמור לא יהיה רמז להיקף ראש קטן בהריון.
היקף ראש קטן על רקע של נזק סביבתי:
רוב הבעיות בקבוצה זו קשורות בירידה ניכרת בזרימת הדם לעובר כולו או לרקמת המוח שלו באופן מיוחד (ראה שיתוק מוחין CP). כאשר הירידה באספקת הדם מתרחשת ברחם קיימת האטה בקצב הגדילה של כל הפרמטרים בעובר (היקף הבטן, אורך הירך) והקטנת (עד עצירת) קצב הגדילה של הראש היא האחרונה שמופיעה אך בכ"ז אפשרית. במקרים אלו יש בד"כ גם סימנים אחרים כמו ירידת כמות מי השפיר, סכנה של לידה מוקדמת ו/או מות פתאומי תוך רחמי – תלוי בסוג וחומרת הבעיה. כשהירידה בזרימת הדם מתרחשת סמוך ללידה (לפני, בעת הלידה, או עד מספר חודשים אחריה) הירידה בהיקף הראש איטית ומתפרשת על פני חודשים בקצב איטי. זיהומים תוך רחמיים (CMV ו- Toxoplasma) גם כן יכול להוביל לירידה הדרגתית בקצב גדילת המוח ולפיגור שכלי.
ההשלכות לגבי בעיות בתפקוד מערכת העצבים וההתפתחות השכלית במקרים של מיקרוצפלוס
במקרים החריגים בהם יש ירידה ניכרת בהיקף הראש יש סיכוי מוגבר לאחור התפתחותי ו/או תסמונות גנטיות ו/או בעיות אחרות הקשורות בפיגור שכלי והפרעות אחרות כגון פירכוסים (אפילפסיה). הסיכוי לבעיות אלה עולה אם מתקיימים מצבים כגון:
- היקף הראש של העובר היה תקין וחלה ירידה ברורה בגודל הראש תוך פרק הזמן של מעקב מסודר וקפדני.
- עלייה בכמות הנוזלים סביב ובתוך חדרי המוח כביטוי המחמיר את הירידה בנפח המוח (בקופסית המוח, המכונה גולגולת).
- חומרת הירידה בהיקף הראש ניכרת - בד"כ כשהיקף הראש יורד מתחת 3 סטיות תקן מהממוצע יש כבר עלייה ברורה בסיכון לפיגור שכלי. מתחת ל- 3.5 סטיות תקן מהממוצע הסיכון לפיגור שכלי קופץ לכדי 70%-80% גם אם הסיבה איננה גנטית אלא סביבתית (למשל ירידת אספקת דם לעובר ברחם).
- קיום מומים נוספים ברקמת המוח (חסר הגשר המחבר בין שני צידי המוח והנקרא Corpus callosum) או מומים באיברים אחרים. גם קיום בעיות תפקודיות ללא מומים כגון: ירידה בתנועות העובר ברחם, וריבוי מי שפיר, מעלים את הסיכון.
- קיום בני משפחה להם מיקרוצפליה מלווה בפיגור שכלי.
צורת ההעברה התורשתית:
- הצורה המשפחתית השפירה של מיקרוצפלוס: העברה אוטוזומלית דומיננטית.
- הצורה של מיקרוצפלוס שמלווה בפיגור שכלי כממצא יחיד מועברת בצורה אוטוזומלית רצסיבית.
- היקף ראש קטן על רקע של נזק סביבתי אינו גנטי כמובן.
- היקף ראש קטן על רקע של תסמונת גנטית רב מערכתית – תלוי בסוג התסמונת.
מידת ביטוי הבעייה:
מידת הביטוי של מיקרוצפלוס בתסמונות הגנטיות די מלאה, אם כי יתכנו הבדלים בחומרה בין החולים אפילו באותה משפחה. יש לציין שבמספר צורות של מיקרוצפלוס הופעת הבעיה מתעכבת - המדידה של היקף הראש תחילה תקינה ורק בשלבים אחרונים של ההריון או לעיתים רק אחרי הלידה (ואף בגיל מספר חודשים) ניתן להבחין בבעיה.
בעיות נלוות שאפשר להדגים בבדיקות בהריון:
1. חשוב המעקב אחר היקף הראש – היקף ראש גדל בד"כ בקצב קבוע. ישנן עקומות גדילה מיוחדות לגדילת הראש בהריון בד"כ גדילת הראש הינה מקבילה לממוצע (אם כי לא חייבת להיות בממוצע). לכן שינוי בקצב הגדילה של הראש יתבטא בירידה (או עלייה) בשיפוע של גדילת הראש בהשוואה לממוצע. לשינוי כזה יש חשיבות רבה בהערכת המצב. כמובן שמדידת היקף הראש של בני הזוג (הורים) ובני משפחה אחרים כולל אחים ודודים הינה מאד חיונית.
2. בבדיקת האולטרה סאונד יש לשים לב למומים נוספים ברקמת המוח ובמיוחד האם יש עלייה בכמות הנוזלים סביב או בתוך חדרי המוח, (הדרוצפלוס), האם חסר הגשר המחבר בין 2 צידי המוח (Corpus callosum). יש לשים לב לתנועות הגפיים, כמות מי שפיר (ריבוי מי שפיר יכול בעקיפין להעיד על בעיה נוירולוגית המפריעה לעובר לבלוע את מי השפיר), ומומים נוספים. בשנים האחרונות התפתחה אפשרות חדשה להדמיה של מוח העובר במכשירי MRI מהירים (קודם זה לא התאפשר כיון שהעובר זז לעיתים קרובות והמכשיר לא היה מהיר דיו). הניסיון שהמצטבר מראה שלבדיקה זו יש יתרון רב בזיהוי מומים שלא מתגלים באולטרסאונד והיא מומלצת במקרי מיקרוצפלוס.
3. בדיקת כרומוזומים בדם או במי שפיר מומלצת וחשובה במקרים שהסיבה לא ידועה.
4. אם ישנם מקרים של בני משפחה הסובלים מתסמונות גנטיות או פיגור שכלי יש לבדוק אותם ע"י גנטיקאי.
5. זיהומים תוך רחמיים במחוללים (חיידקים, וירוסים) השכיחים ניתן לשלול בבדיקת דם של האם (רמת נוגדנים ל- TORCHS – ראה פרק 13 – זיהומים תוך רחמיים). במידה ונמצא שהסיבה הינה זיהום תוך רחמי הידוע כגורם למיקרוצפלוס יש לכך משמעות רבה להמשך ההריון, שכן מדובר אז בעלייה משמעותית בסיכון לפיגור התפתחותי ושכלי בעובר. בכל מקרה חשוב יעוץ גנטי עם כל הנתונים, כולל בדיקות נוספות שנערכו במהלך ההריון (חלבון עוברי, שקיפות עורפית, וכד').
6. במיקרוצפלוס משמעותית יש מקום ליעוץ מסכם במסגרת מרפאה רב-תחומית הקיימת בבתי החולים, ביחד עם גנטיקאי, מומחה אולטרסאונד, נוירולוג ילדים, ומומחה ממחלקת ילודים. מטרת יעוץ כזה הינה לסכם את הממצאים, ואת הסיכונים השונים הקשורים בממצא במקרה הספציפי, ולגבש המלצה למעקב וטיפול במצב. חוות הדעת תלויה במכלול הממצאים, מידת חומרת הבעיה, וממצאים נוספים.
מה הסיכוי שהתופעה תחזור בהריון נוסף?
- בצורה המשפחתית השפירה של מיקרוצפלוס: הסיכוי הינו 50% בכל הריון של זוג שאחד מבני הזוג עם מיקרוצפלוס (ותקין מבחינה שכלית).
- מיקרוצפלוס ופיגור שכלי כממצא יחיד מועבר בצורה אוטוזומלית רצסיבית והסיכוי של זוג שיש לו ילד כזה ללדת ילד נוסף עם בעיה דומה הינו 25% בכל הריון נוסף.
לבני משפחה רחוקים יותר הסיכון יקבע ביעוץ הגנטי על סמך הסיבה למיקרוצפליה, עץ המשפחה, ותוצאות בדיקות שנערכו.
- היקף ראש קטן על רקע של בעיות גנטיות – תלוי בסוג התסמונת.
- היקף ראש קטן על רקע של נזק סביבתי - אין סיכון הישנות מוגבר בד"כ.
המידע הגנטי מולקולרי:
נמצאו מס' גנים הקשורים במיקרוצפלוס. כיוון שמספרם רב ולא קל לבדוק את כולם, וכיוון שעדיין לא נמצאו את כל הגנים הגורמים למיקרוצפלוס, הברור אינו פשוט. הוא נעשה כיום במקרים המשפחתיים (כשיש מס' מקרים במשפחה). בעתיד בוודאי יורחב הברור לכל מקרי מיקרוצפלוס.
האמצעים לברור גנטי:
תלוי בסוג התסמונת.
