מיקרופניס

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

גרסה מתאריך 21:08, 29 בדצמבר 2013

מיקרופניס - micropenis. פניס קטן עם או בלי היפוספדיאס

סוגים:

מדובר באיבר מין זכרי קטן - הן בהיקפו והן באורכו.

חשוב להבחין במספר סוגים:

צורה מבודדת וקלה עם סיפור משפחתי שיש גם לאבא או גברים אחרים במשפחת הבעל או האישה - בה איבר המין קטן וזהו ממצא יחיד. מדובר אז במצב תקין.

צורה מבודדת ללא סיפור משפחתי - וכאן יש להבדיל בין:

א. אין ממצאים נוספים - רוב המקרים הינם וריאציה נורמלית אך קיים סיכון לקיום בעיות נוספות כמו: חסר הורמון גדילה, תסמונות נדירות של פיגור שכלי ואיבר מין קטן - ראה פרוט בהמשך.

ב. תסמונות המערבות ליקויים אחרים במערכת המין (כמו היפוספדיאס) והרבייה בדרגות חומרה משתנות. בעיות אלו נובעות, בד"כ, מליקויים בהפרשת הורמונים או בקולטנים (רצפטורים) של ההורמונים באברי המין.

ג. תסמונות גנטיות כלליות המערבות איברים אחרים.

חשוב לבדוק את הכרומוזומים כדי לוודא שמדובר במבנה גנטי כרומוזומלי של זכר (46xy). יש חשיבות לבדוק הימצאות מומים או ממצאים נוספים. לא תמיד ניתן לוודא בעזרת אולטרסאונד בהריון שאברי המין הפנימיים תקינים (האם יש רחם? האם יש אשכים או שחלות?) ושאין ליקויים בירידת האשכים או מה תקינותם. חשוב לדעת אם יש מקרים נוספים במשפחה, היות ואלו מאפשרים להבדיל בין הסוגים השונים, כפי שיפורט בהמשך.

איך קובעים בהיריון שיש מיקרופניס?

מאד חשובה תמונה תלת מימדית של הפניס, כדי להתרשם מהעובי והאורך כאחד. איבר מי קצר בעובי תקין אינו מיקרופניס אלא ממצא הנחשב תקין!.

סימנים קליניים:

הצורה המבודדת:

בצורה המבודדת של מיקרופניס, הימצאות מקרים נוספים של מיקרופניס במשפחת אחד משני ההורים (אצל האב או אצל אחד מבני המשפחה האחרים) תומכת בהעברה בתורשה. לעיתים מסתבר שיש בעיה כזו במשפחה רק לאחר בדיקה יסודית. ללא שאלות מכוונות וברור מעמיק במשפחה לא תמיד אפשר לדעת על כך, שכן חלק מהמקרים מתבטאים בצורה קלה ביותר מבלי שזה בא לתשומת לב בני משפחה אחרים.

אם נמצא שיש מצב כזה לבני משפחה אחרים (או אחד ההורים), חשוב לבדוק אותם ולוודא שאכן מדובר בצורה מבודדת של מיקרופניס (ולוודא שהלוקים במיקרופניס במשפחה לא לקו בבעיות נוספות).

אם אין מקרים נוספים במשפחה, אזי יש תוספת סיכון לקיום סיבה גנטית ומעורבות של איברים אחרים כפי שיפורט להלן.

הצורה התסמונתית: מיקרופניס כחלק מתסמונת כללית.

• תסמונות הכוללות בנוסף למיקרופניס גם ליקויים אחרים בדרגות חומרה משתנות במערכת המין והרבייה:

דוגמא לצורה קלה: תסמונת בה יש אשכים תמירים (אשכים שלא ירדו לשק האשכים אלא נשארו בחלל הבטן או בתעלה המובילה לשק האשכים) ומיקרופניס.

כדוגמא לצורה קשה (שהיא נדירה): התפתחות זכרית לא מלאה עד מצב הנקרא דו-מיני (המאפרודיטיזם).

• תסמונות המערבות גם איברים אחרים פרט למיקרופניס:

רוב התסמונות הקשורות במיקרופניס אינם מדגימים בהיריון סימנים נוספים ולכן לא ניתן לזהותם, ולדוגמא: חסר הורמון גדילה, או חסר של כל בלוטת יותר המוח, תסמונת Bardet Biedle (הכוללת פיגור שכלי, השמנה, שינויים בקרקעית העיניים - כל הסימנים יתגלו רק אחרי הלידה), תסמונת פרדר ווילי ו/או אנג'למן (ניתן לבדיקה בבדיקה מיוחדת שעושים למי השפיר במעבדות נפרדות), תסמונת קלמן (אי פוריות וחוסר חוש ריח), חסרים מזעריים בכרומוזומים הגורמים רק לפיגור שכלי והניתנים לגילוי בבדיקת הצ'יפ הגנטי (CGH).

רק בחלק מהתסמונות נצפים מומים נלווים מסוג ריבוי אצבעות (פולידקטילי). (יכל להעיד על תסמונת Smith Lemli Opitz), מומי לב, חירשות, חסימה מולדת של פי הטבעת, הידרוצפלוס (הרחבת חדרי המוח), ליקויים בסגירת דופן הבטן, ומערכת העצבים/שרירים.

צורת ההעברה התורשתית:

בצורה המבודדת: ברוב המקרים מדובר בהעברה תורשתית המתאימה לצורת תורשה אוטוזומלית דומיננטית, המוגבלת לזכרים בלבד.

הצורה התסמונתית: תלוי בסוג התסמונת.

מידת ביטוי המחלה:

בצורה המבודדת הביטוי אינו מלא. כלומר, יכולים להיות מצבים בהם בני משפחה (במשפחה בה יש מספר אנשים הלוקים במיקרופניס קל או קשה) ייוולדו ללא מיקרופניס אך לילדיהם יהיה מיקרופניס קל. בני משפחה כאלה, נושאים גן למיקרופניס, אך לא ביטאו אותו.

בעיות נלוות שאפשר להדגים בבדיקות בהריון:

אם מתגלה מיקרופניס בהריון, יש חשיבות ניכרת לבצע בדיקות נוספות כדי לצמצם את הסבירות לבעיה רב מערכתית (תסמונת).

• יש לבצע דיקור מי שפיר כדי לשלול בעיה כרומוזומלית. יש בעיקר לוודא שמדובר במבנה גנטי כרומוזומלי של זכר (46,xy). לשקול בחיוב תוספת בדיקת הצ'יפ הגנטי (CGH). תסמונת פרדר ווילי ו/או אנג'למן ניתן לשלול בבדיקת דנ"א מיוחדת הנערכת במי השפיר במעבדות מיוחדות הבודקות את זה.

• יש לשים דגש מיוחד לריבוי מי שפיר ו/או מיעוט תנועות - אלו סימנים יחידים שיכולים להיות קשורים בתסמונות בידל ברדט, תסמונת פרדר ווילי ו/או אנג'למן, או חסרים מזעריים בכרומוזומים.

• יש גם צורך לבצע בדיקת אולטרסאונד מכוונת. מטרת הבדיקה לבדוק אם יש מומים נוספים כמו היפוספדיאס, ומומים בדרכי השתן העליונות (2%-12%). חשוב לשלול מומים או ממצאים נוספים, בעיקר מומים נלווים מסוג פולידקטילי (ריבוי אצבעות), מומי לב, חסימה מולדת של פי הטבעת, הידרוצפלוס (הרחבת חדרי המוח), ליקויים בסגירת דופן הבטן, במערכת העצבים/שרירים. לא תמיד ניתן לוודא בעזרת אולטרסאונד בהריון שאברי המין הפנימיים תקינים (האם יש רחם? האם יש אשכים או שחלות?), שאין ליקויים בירידת האשכים, ושמבנם תקין. חשוב לדעת אם יש מקרים נוספים במשפחה. אם יש כאלו, צריך להפנותם לבדיקת אנדוקרינולוג וגנטיקאי לביצוע בדיקות מעבדה במידת הצורך. כך ניתן להבדיל בין הסוגים השונים.

• לעיתים רחוקות יש לבצע גם בדיקות הורמונליות בבדיקת מי שפיר (או דם), כדי לשלול הפרעה ביצירה של הורמונים זכריים, ו/או בדיקות מיוחדות כמו בדיקות כולסטרול וסטרואידים במי השפיר (או דם העובר) כדי לשלול תסמונת Smith Lemli Opitz.

אם, פרט למיקרופניס, לא ימצא בדיקות הנ"ל שום בעיה, הסיכון לתסמונת גנטית יורד, אך עדיין נותרת תוספת סיכון לאותן תסמונות שלא תתגלנה בבדיקות השגרתיות בהריון (ללא הימצאות סימנים נוספים, כדוגמת תסמונת בידל ברדט). תוספת הסיכון לתסמונות הגנטיות הקשות תלויה במידת החומרה של המיקרופניס, אם קיים כרומוזום Y תקין או לא, הפרמטרים של גדילה, קיום או אי קיום ריבוי מי שפיר, תנועות עובר, והימצאות ממצאים נוספים בעובר בבדיקת אולטרהסאונד.

יש מקום לקבל יעוץ מסכם במסגרת מרפאה רב-תחומית הקיימת בבתי החולים על מנת לסכם את הממצאים והסיכויים לאפשרויות השונות, הדרך לטפל בהן.

מה הסיכוי שהתופעה תחזור בהריון נוסף?

בצורה המבודדת של מיקרופניס:

אם מדובר במקרה בודד: או אם יש מקרים רבים של היפוספדיאס במשפחה - במידה וכבר קיימת במשפחה, ואין בעיות נילוות, סיכון ההישנות עד 50%.

אם מדובר בצורה התסמונתית

יש להעריך במדויק את הסיכון להישנות. סיכון זה משתנה לפי סוג התסמונת. בחלק מהמקרים מדובר בבעיה ספורדית (כתוצאה ממוטציה טרייה – לדוגמא כשהבעיה כרומוזומלית), ובחלק אחר בבעיה תורשתית עם סיכון הישנות של עד כ-25%, כמו למשל בתסמונות המועברות בצורת הורשה אוטוזומלית רצסיבית (תסמונת ברדט בידל).

המידע הגנטי מולקולרי:

הגן למחלה:

לא נמצא גן שאחראי בלעדית למיקרופניס בצורתו המבודדת.

מאידך נמצאו גנים לחלק מהתסמונות שבהם יש גם מיקרופניס כמו תסמונת פרדר ווילי ו/או אנג'למן, תסמונת Smith Lemli Opitz ו- Androgen insensitivity syndrome. לתסמונת בידל ברדט גורמים מספר רב של גנים שונים וקשים לבדיקה ולכן יש קושי לאבחן מצב זה בבדיקה גנטית.

האמצעים לברור גנטי:

בדיקה אבחנתית:

אין בשלב זה בדיקה גנטית פשוטה לאבחן ברמת החומר הגנטי את הפגם הקשור בצורה המבודדת של מיקרופניס.

• ניתן לשלוח בדיקת מי שפיר למעבדות הבודקות באופן ספציפי תסמונת פרדר-ווילי. אם יש חשד לתסמונת Smith Lemli Opitz (עיכוב בגדילה וריבוי אצבעות בנוסף למיקרופניס) ניתן לבצע בדיקה ביוכימית המזהה את החולים (גם בעובר במי שפיר). במקרים אלו בבדיקת הסקר הביוכימי של שליש שני (המכונה בדיקת חלבון עוברי) מוצאים אסטריול נמוך בבדיקת סקר ביוכימי בשליש שני כסימן אופייני.

• אפשר לבדוק את הגן ל- Androgen insensitivity syndrome, הנמצא על כרומוזום X ויש מקום לשקול לבדוק אותו במשפחות בהן נראה שיש העברה של ההיפוספדיאס בהורשה האחוזה בכרומוזום ה-X, במיוחד אם קיים בצד האם מקרה דומה או אם לעובר יש בנוסף להיפוספדיאס גם איבר מין קטן, או אם יש ממצאים אחרים בדרכי המין.

בדיקת נשאות:

– אם נמצאה מוטציה בגן האחראי לתסמונת מסויימת (כמו בידל ברדט) במשפחה, אפשר לאתר את הנשאים באותה המשפחה.

בדיקת העובר:

כשמתגלה מיקרופניס בהריון, בלי שידוע על מקרי מיקרופניס במשפחה, אי אפשר להוכיח שמדובר בצורה המבודדת. אפשר לנסות לשלול חלק מהמחלות שבאבחנה המבדלת (בעיקר ע"י בדיקות שצוינו לעיל).