קרישיות יתר

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

גרסה נוכחית

[עריכה] האם יש במשפחה שלכם נטייה לקרישיות יתר?

הבירור של נטייה לקרישיות יתר נעשה שכיח בשנים האחרונות. הוא נקשר למס' תופעות.

- הפלות חוזרות. ראה הפלות טבעיות וסיבות גנטיות הקשורות בהן.

- איבוד הריון בשלבים מתקדמים של ההריון.

- דלקת ורידית עמוקה של הרגל.

- מחלות לב כלילית בגיל צעיר.

- אירועים של שליחת קרישית לאיברים שונים כמו למוח (STROKE).

[עריכה] בעיות גנטיות הגורמות לקרישיות יתר (סיכון מוגבר ליצור קרישים שלא לצורך):

להלן פרוט הסיבות השכיחות:

א. מוטציה גנטית בגן לפקטור קרישה 5 (פקטור הנקרא Leiden).

מוטציה (שינוי בהרכב) בגן לפקטור קרישה 5 מעלה סיכון להופעה מוגברת של קרישי דם. קרישים אלו עלולים לגרום לחסימת כלי הדם ועקב כך לנזק לאותה רקמה אליה מוביל אותו כלי דם.

גם אם הקרישים הנוצרים הנם קטנים הם יכולים להיסחף לכלי דם אחרים, להצטבר שם, ובסופו של דבר לחסום אותם ולגרום לנזק לרקמה המוזנת על ידי אותם כלי דם.

מספר מחקרים רפואיים הדגימו קשר בין המוטציה בפקטור 5 ושכיחות מוגברת של סיבוכי הריון. סיבוכים אלו כוללים מוות עוברי תוך-רחמי פתאומי בשליש השני או השלישי של ההריון, עיכוב בגדילה תוך רחמי עקב הפרעה בזרימת הדם מהשלייה דרך חבל הטבור לעובר, היווצרות קרישים הנסחפים בזרם דם העובר וגורמים לנזקים ברקמות בהן הקרישים נתפסים ועוד.

כחמישה אחוז מהאוכלוסייה הנם נשאים למוטציה זו. בדיקת הנשאות הנה באמצעות בדיקת דם והעיבוד נעשה בשיטות של גנטיקה מולקולרית. בנשים בהן אובחנה המוטציה ניתן לטפל ולמנוע את סיבוכי ההריון הללו בסבירות גבוהה באמצעות תרופות נגד קרישתיות יתר (קלקסן ואו אספירין לדוגמא).

ב. מוטציה בגן לפרוטרומבין -פקטור קרישה 2:

רמה גבוהה מידי של פרוטרומבין בדם האישה מעלה את הסיכון להפרעה במערכת קרישת דם, הפרעה שתתבטא כקרישתיות יתר.

לאחרונה נמצאה וריאציה (שינוי) גנטית הקיימת באחד עד ארבעה אחוז מהאוכלוסייה בגן של פרוטרומבין (פקטור 2 - FACTOR II) הגורמת לעליה ברמת הפרוטרומבין בדם. מספר מחקרים רפואיים הצביעו על העובדה שבאנשים עם שוני זה בגן של פרוטרומבין קיים סיכון פי שלושה ליצירת קרישי דם בכלי דם בורידי הרגליים ואף בכלי הדם המזינים את הלב. כמו כן נמצא קשר בין המוטציה הזו והנטייה להפלות חוזרות בתחילת הריון ושכיחות מוגברת של סבוכים בהריון כפי שתוארו במוטציה של פקטור 5 (ראה לעיל).

כדי לאבחן מצב זה יש לבצע בדיקת דם כאשר העיבוד נעשה בשיטות של גנטיקה מולקולרית. בנשים בהן אובחנה המוטציה ניתן לטפל באמצעות תרופות נגד קרישתיות יתר (קלקסן ואו אספירין לדוגמא) על מנת לנסות ולמנוע את אותם סיבוכים.

מה לגבי הומוזיגוטים למוטציה זו בגן F2?

הומוזיגוטיות למוטציה c.*97G>A בגן F2 (מוטציית פרותרומבין G20210A) מעלה משמעותית את הסיכון לפקקת ורידים (VTE) בהשוואה להטרוזיגוטים או ללא-נשאים, אם כי הביטוי הקליני משתנה מאוד בין אנשים.

במבוגרים שכיחות שנתית של VTE המוערכת בכ-1.1% לשנה, וסיכון להישנות פקקת שעשוי להגיע עד כ-12% לשנה במקרים מסוימים - לעומת כ-2.8% בלא-נשאים.

הביטוי הקליני נע בין נשאים אסימפטומטיים לחלוטין (המתגלים רק בסקר משפחתי) ועד אירועי פקקת חמורים, כולל אירועים נדירים בילודים.

המצב מסווג כטרומבופיליה בסיכון גבוה, בשונה מהסיכון המתון המיוחס להטרוזיגוטיות.

אין עדות ברורה לקשר בין המוטציה לפקקת עורקית (מחלת לב כלילית, שבץ איסכמי), ואין צורך בבדיקות שגרתיות לאירועים עורקיים.

המלצות לטיפול ומעקב בילד אסימפטומטי

אין המלצה לטיפול נוגד קרישה ארוך טווח בנשאים אסימפטומטיים, שכן הסיכון לדימום משמעותי (1–3% לשנה) עולה בדרך כלל על הסיכון הבסיסי לפקקת בהיעדר אירוע פקקתי קודם.

יש לשקול מניעה תרופתית ממוקדת מצב (פרופילקסיס) במצבי סיכון גבוה: ניתוחים, חוסר תנועה ממושך, טראומה משמעותית, צנתרים ורידים מרכזיים, ובעתיד - הריון ושימוש באמצעי מניעה/טיפול הורמונלי המכילים אסטרוגן.

ייעוץ להימנעות מגורמי סיכון נלווים הוא המרכיב העיקרי בטיפול: הימנעות מחוסר תנועה ממושך, שמירה על הידרציה בזמן מחלה/טיסות, והימנעות מאמצעי מניעה המכילים אסטרוגן בגיל הפוריות.

מומלץ לשקול בדיקת בני משפחה מדרגה ראשונה, שכן זיהוי הומוזיגוטים או הטרוזיגוטים מורכבים נוספים במשפחה ישפיע על הייעוץ הטיפולי שלהם.

מומלצת הפניה להמטולוג/מומחה לטרומבופיליה להתאמה אישית של ההמלצות ולבחינה מחדש עם הגיל (בגרות מינית, הריון עתידי, ניתוחים).

סימני אזהרה המחייבים הערכה דחופה: נפיחות/כאב בלתי מוסברים בגפה, קוצר נשימה או כאב בחזה בלתי מוסברים, או תסמינים נוירולוגיים.

ג. וריאציה גנטית בגן MTHFR) - Methyl-Tetra-Hydro-Folate-Reductase)

רמה נאותה של חומצה פולית (סוג של ויטמין) בדם האישה חשובה ביותר להבטחת תקינותו של ההריון המתפתח. חסר חומצה פולית ועליה מקבילה בחומר הקרוי הומוציסטאין העלולים לגרום לנטייה מוגברת להפלות חוזרות המתרחשות בדרך כלל בשליש הראשון להריון.

בנוסף, רמה נמוכה מידי של חומצה פולית מעלה את הסיכון למומים בסגירת עמוד השדרה בילוד, כמו גם מומים נוספים.

לאחרונה נמצא שמוטציה (שוני) גנטית יחסית שכיחה הקיימת בחמישה עד עשרה אחוז מהאוכלוסייה בגן MTHFR גורמת לעליה קלה ברמת ההומוציסטאין בדם. מצב זה קרוי הטרוזיגוטיות לגן של MTHFR. לעומת זאת באלו שיש להם מוטציה בשני הגנים (בזה שהם קיבלו מאביהם ובזה שהם קיבלו מאמם, מצב הקרוי הומוזיגוטיות לגן של MTHFR, ניתן לאתר עליה יותר משמעותית ברמת ההומוציסטאין בדם. עלייה זו כרוכה בסיכון מוגבר לקרישתיות יתר מחד, ולמומים מסוג ליקויים בסגירת עמוד שדרה מאידך. מקובל לדבר על סיכון פי שבעה ליצירת מומים פתוחים בעמוד השדרה (spina bifida) בילוד, להפלות לא מוסברות בתחילת ההריון ולקרישים בורידי הרגליים ועורקי הלב.

מתן תוספת חומצה פולית במינון של 5 מ"ג ליום וויטמינים מקבוצת B לפני ובמהלך ההריון מתקן ומוריד את רמת ההומוציסטאין באנשים אלו, וכך כנראה מוריד חזרה את הסיכון למומים ולהפלות חוזרות. איתור האנשים הנמצאים בסיכון מוגבר לבעיות רפואיות אלו נעשה בבדיקת דם והעיבוד נעשה בשיטות של גנטיקה מולקולרית.