קורפוס קלוסום - ליקויים
מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט
ליקויים בקורפוס קלוסום, קורפוס קלוסום דק, קורפוס קלוסום קצר, מבנה לא תקין של קורפוס קלוסום
רקע:
הקורפוס קלוסום הוא מבנה מגשר בין 2 צדדי המוח. איבר זה לא מתפתח עדיין בשבוע בו עורכים את הסקירה הראשונה. התחלת מבנה שלו ניתנת להדגמה כבר משבוע 18 אך עדיף לבדוק אותו בשבוע 22-24.
לעיתים האיבר מתפתח היטב בהתחלה, הוא בגודל תקין בעת הסקירה של שבוע 22-24, אבל אחר כך נסוג והופך לקטן יותר ויותר עד למנוון (דיספלסטי או אטרופי).
הליקויים יכולים להיות: אי הופעה ואי התפתחות, קצר, דק ומנוון (לעיתים רק חלק אחורי שלו ולעיתים הכל), ובעל מבנה לא תקין.
כשהממצא יחיד (ולא ניתן לומר בעת היריון כי הממצא יחיד), ואין כל ליקוי אחר נילווה, ההשפעה הינה על קואורדינציה, ולעיתים איחור התפתחותי קל.
לרוב (80%) הממצא אינו יחיד ויהיו ליקויים התפתחותיים נוספים ברקמת המוח המתפתחת ו/או איברים אחרים. כשהממצא מופיע עם ליקויים אחרים התמונה תתבטא בפיגור שכלי ובעיות נוירולוגיות אחרות.
[עריכה] איך קובעים בהיריון שיש קורפוס קלוסום קצר או דק?
אורך הקורפוס קלוסום נחשב לקצר או דק אם הוא פחות מ-2 סטיות תקן מהממוצע לאותו שבוע היריון. הממצא משמעותי אם גם התהליך מתקדם, אם החריגה גדלה, אם בנוסף יש שינויים נוספים במבנה הקורפוס קלוסום או באיזורים אחרים במוח או מומים באיברים אחרים וכדומה.
המממצא נובע מפגם גנטי אך גנטי אינו מעיד על תורשתי - לרוב הממצא אינו תורשתי ובשל האפשרויות הרבות (הטרוגניות גנטית) קשה לקבוע את הסיבה הגנטית. יש מקום לבצע בדיקת מי שפיר לאיתור בעיות כרומוזומליות כולל צ'יפ גנטי וריצוף אקסומי. יש צורך בייעוץ גנטי לשקול ברור של גנים מיוחדים הקשורים במממצא או בתסמונת.
| שבוע כרונולוגי בהיריון: | ממוצע האורך בס"מ (סטיית תקן): | ממוצע העובי של הגוף בס"מ (סטיית תקן): |
|---|---|---|
| שבועות 18-19 | 16 (2.4) | 1.3 (0.1) |
| שבוע 20-21 | 19 (2.1) | 1.6 (0.1) |
| שבוע 22-23 | 24 (2.1) | 1.7 (0.1) |
| שבוע 24-25 | 28 (2.5) | 1.9 (0.2) |
| שבוע 26-27 | 32 (2.2) | 2.0 (0.2) |
| שבוע 28-29 | 34.5 (2.2) | 2.1 (0.3) |
| שבוע 30-31 | 37 (2.0) | 2.2 (0.3) |
| שבוע 32-33 | 39 (2.0) | 2.4 (0.4) |
| שבוע 34-35 | 41 (3.0) | 2.5 (0.4) |
| שבוע 36-37 | 42 (3.5) | 2.5 (0.4) |
| שבוע 38-39 | 43 (4.0) | 2.5 (0.4) |
| שבוע 40-41 | 44 (3.8) | 2.6 (0.5) |
הפרוגנוזה תלוייה ב:
1. קיום תסמונת גנטית המתגלית במי שפיר:
בכל מקרה של חריגות בקורפוס קלוסום חשוב לשלול תסמונות גנטיות: תיסמונות גנטיות בהן יש קורפוס קלוסום קצר: Mowat–Wilson syndrome (הגן האחראי ZEB2) תסמונת המתאפיינת בפיגור שכלי והכוללת בין הסימנים גם הירשפרונג, מומי לב ודיסמורפיזם אופייני. יתכנו גם תסמונות כרומוזומליות שונות (שכיח חסר בכרומוזום 3 ואחרים) המתגלות במי שפיר תוך שימוש ב-CGH.
כיום חשוב בכל מקרה כזה ללבצע בנוסף לבדיקת הציפ הגנטי (CMA) גם ריצוף אקסומי כי מרבית התסמונות הקשות מתגלות בטכניקה הזו!.
תסמונות אלו הינן תסמונות עם פיגור שכלי.
2. קיום מומים מולדים נוספים במוח או בגוף:
באחוז לא קטן (50-75 אחוזים) מהמקרים של קורפוס קטן יתכנו מומים נוספים - אם יש ב-MRI ממצאים נוספים הסיכון אף גדול יותר ומגיע עד ל-100%.
חשוב לוודא שכמות מי השפיר אינה מוגדלת, ותקינות של היקף ונפח המוח, תנועות עובר ומנח כפות ידיים ורגליים.
3. לפי סוג השינוי בקורפוס קלוסום: (כלומר במקרים שאין מומים נוספים ונשללו מחלות גנטיות בציפ ובקריצוף האקסומי הפרוגנוזה משתנה לפי סוג השינוי בקורפוס קלוסום):
ראה להלן תאור הפרוגנוזה לפי הסוגים השונים.
[עריכה] פרוגנוזה של מצבים שונים בקורפוס קלוסום:
חסר מלא של CC
גילוי ההעדר של CC מתרחש לרוב בשל היעדר ה-cavum septi pellucidi במישור הצירי. ההתפתחות העוברית המשותפת מובילה להיעלמות בו-זמנית של שני המבנים. סימן נוסף הוא הצורה של החדרים הדומה לדמעה, מכיוון שהרחבת הקרניים האוקסיפיטליות היא תוצאה של ירידה ביצירת החומר הלבן בהיעדר אקסונים של ה-CC.
הייעוץ בנוגע ל- cACC צריך לכלול את המצבים הנלווים הנפוצים. הסיכון למומים במערכת העצבים המרכזית (CNS) הוא כ-80%. ציסטות בין-המיספריות עם הידרוצפלוס, הפרעות בנדידת נוירונים, ספקטרום דנדי-ווקר, העדר ורמיס תחתון, אנצפלוצלה וליפומה של החריץ הבין-המיספרי מתועדים בספרות. הסיכון לאנומליות חוץ-מערכת העצבים המרכזית, כגון שלדיות, מערכת השתן ומחלות לב מולדות, הוא כ-60%.
גורמים גנטיים אחראים לכ-30%–45% מהמקרים של ACC, וכ-10% מהמקרים קשורים להפרעות כרומוזומליות. הטריזומיות הנפוצות ביותר הן טריזומיה 18, 13 ו-8. בנוסף, 20%–35% מהמקרים כוללים תסמונות גנטיות רבות והפרעות בגנים בודדים. מצפים כי בעתיד הקרוב, ריצוף אקסומי יוכל לשמש ככלי קליני שיסייע לרופאים להתמודד עם מחלות מסוג זה.
מעקב ארוך טווח אחר 128 הריונות עם אנומליות של CC באיטליה גילה 53 מקרים עם cACC מבודד לכאורה. רובם (עד 90%) הוערכו גם באמצעות דימות תהודה מגנטית עוברית (MRI). מקרים שבהם ההריון הופסק, מוות תוך רחמי, גילוי פוסט-נטלי של בעיה כרומוזומלית או אובדן מעקב - הוצאו מהמחקר. נותרו 26 ילדים שנבדקו בהתפתחות הנוירולוגית שלהם מגיל שנה עד 16 שנים. התוצאות הראו כי 88% מהילדים אינם סובלים מפגיעה נוירו-התפתחותית חמורה, אפילו בקרב מטופלים עם cACC מבודד.
מחקר נוסף גילה כי 65% מהילדים עם ACC שאובחן טרום לידתי הציגו תוצאות נורמליות בגיל ממוצע של 3.8 שנים, ללא הבדל מגדרי. מחקר רטרוספקטיבי נוסף הראה כי רמת מנת המשכל (IQ) במקרים של ACC מבודד היא 82.3 ± 12.9 (ממוצע ± סטיית תקן).
לסיכום, מחקרים מצאו כי הגורמים הפרוגנוסטיים החשובים ביותר הם נוכחות של מומים מולדים נלווים ומצבים גנטיים נוספים.
חסר חלקי של CC
הגדרה של העדר חלקי של קורפוס קלוסום (pACC) היא כאשר אחד מארבעת המבנים האנטומיים (rostrum, genu, body, splenium) ניתן לזיהוי. לרוב, החלקים האחוריים חסרים אצל מטופלים עם pACC. האטיולוגיה נובעת מעצירת ההתפתחות בין השבועות 12-18 להריון, במיוחד באזור הדורסלי או הספלניום.
מעקב אחר pACC הוא מאתגר בשל מיעוט דיווחי מקרים והטיית בחירה בילדים עם התפתחות נוירולוגית לאחר הלידה. מרבית הספרות מדגימה שהתוצאה הנוירולוגית של pACC ו-cACC מבודדים דומות. מטא-אנליזה הראתה כי 76.42% מהילדים עם cACC מבודד ב-20 מחקרים הציגו התפתחות נוירולוגית תקינה, בעוד 71.42% מהילדים עם pACC מבודד ב-15 מחקרים הציגו תוצאה נורמלית. שיעור התוצאות הנוירולוגיות בגבול התקין/מתון היה 16.04% ב-cACC ו-14.92% ב-pACC, בעוד ששיעור ההפרעות הנוירולוגיות הקשות היה 8.15% ו-12.52% בהתאמה.
יש לפרש נתונים אלו בזהירות בשל מספרם המצומצם של המטופלים. מחקר נוסף הראה כי שיעור העיכוב הנוירו-התפתחותי במקרים מבודדים של pACC עומד על כ-25%. מחקר אחד הדגיש את הצורך במעקב ארוך טווח בשל ירידה במנת המשכל והפרעות התנהגותיות שאינן קשורות ישירות ל-pACC או cACC. חשוב גם להבהיר מראש כי שינוי באבחנה (למשל, מעבר מ-pACC מבודד ל cACC-מורכב או pACC מורכב( עשוי להתרחש לאחר הלידה.
דיסגנזיס
ההגדרה לסוג זה של חריגה בCC מתבססת על שינוי במבנה תוך נוכחות של כל אחד מארבעת המבנים האנטומיים. עם זאת, בספרות הרפואית נעשה לעיתים שימוש מעורב במונחים רדיולוגיים, ולעיתים pACC מכונה דיסגנזיס. לכן, מעט מאוד מאמרים מתייחסים באמת למום מסוג זה.
היפופלזיה או CC דק
היפופלזיה של CC מוגדרת כCC- דק יותר, שעוביו נמוך מהאחוזון ה-10, או פחות מ-2 סטיות תקן. ניתן למצוא הפניות לעובי CC בספרות נוספת. שכיחות האבחון בקרב כל החריגות של CC היא כ-20%. התפתחות ההיפופלזיה נובעת מכשל בכניסת הסיבים האסוציאטיביים ל-massa commissuralis בין השבועות 11-20 להריון. הביטוי האנטומי הוא הידקקות חלקית או מלאה של CC.
היפופלזיה של CC נחשדת להיות תוצאה של גורמים טרטוגניים (כגון קרינה, צריכת אלכוהול אימהית) או לחץ (כגון גידולים תוך-גולגולתיים, הידרוצפלוס חסימתי). כמו כן, תסמונות גנטיות והפרעות מטבוליות כגון תסמונת אפרט, תסמונת קרוזון, תסמונת מסה, תסמונת מואט-וילסון והיפרגליקמיה לא קטוטית דווחו במקרים של היפופלזיה של קורפוס קלוסום.
הממצא יכול להיות מבודד, אך לרוב מופיע יחד עם חריגות תוך-גולגולתיות או חוץ-גולגולתיות. לדוגמה, היעדר ה-septum pellucidum, חדרי מוח מוגדלים, hemimegalencephaly, דיספלזיה ספטו-אופטית, היפופלזיה של הוורמיס הצרבלרי, מיקרוצפליה, הידרוצפלוס, מחלות לב, חריגות מקסילופציאליות, בעיות בכליות ואנומליות שלדיות הן מצבים נלווים אפשריים.
תחזית הפרוגנוזה נותרת מאתגרת בשל מספרם המצומצם של המקרים המאובחנים טרום לידתית. מחקר של ד’אמברוסיו הציג שלושה מקרים של היפופלזיה של CC, כאשר שניים מהם פיתחו התפתחות נוירולוגית תקינה במעקב של שנה וחצי. הילד היחיד שפיתח עיכוב התפתחותי סבל גם מהפרעות תוך-מערכת העצבים המרכזית אחרות. סקירה הראתה כי היפופלזיה מבודדת נצפתה ב-31% מכלל 48 המקרים שתועדו בספרות, אך מידע על תוצאות נוירו-התפתחותיות עדיין מועט.
היפרפלזיה או CC מעובה
עיבוי חריג של CC נקרא היפרפלזיה. חריגה זו מהווה כ-5% מהפתולוגיות של CC. בדומה להגדרת ההיפופלזיה, ההיפרפלזיה מזוהה כאשר העובי חורג ביותר מ-2 סטיות תקן מהממוצע בכל חלקי CC או בחלקם. חריגות עובריות נלוות כוללות חדרי מוח מוגדלים, מומים קורטיקליים ומקרוצפליה.
ההבדל בין היפרפלזיה לאנומליות אחרות של CC הוא הקשר לגורמים נוירוגנטיים, כגון תסמונת כהן, מקרוצפליה עם מום נימי, או נוירופיברומטוזיס מסוג 1. למשל, כמות מוגברת של מסלולי חומר לבן העוברים דרך CC בנוירופיברומטוזיס מסוג 1 מובילה להיפרפלזיה של קורפוס קלוסום.
למרות שהפרוגנוזה להיפרפלזיה עם חריגות עובריות נוספות או היקף ראש חריג היא אינדיקטור שלילי, היפרפלזיה מבודדת עשויה להיות קשורה לתוצאה אופטימית יותר. מחקר של שינאר הציג תשעה עוברים עם CC מעובה מבודד בגיל הריון ממוצע של 23+5 שבועות, כאשר שישה מהם פיתחו התפתחות נוירולוגית תקינה בגיל חצי שנה במעקב (טווח 7–18 חודשים). נתונים אלה תומכים בכך שהיפרפלזיה מבודדת במהלך השליש השני אינה בהכרח סימן לפרוגנוזה שלילית. עם זאת, מחקרים מדגישים את הצורך בבדיקות יסודיות ומעקב נוסף כדי לשלול חריגות תוך-גולגולתיות או חוץ-גולגולתיות במקרים אלה.
[עריכה] הפרעות במבנה Cavum septum pelucidum:
במצב זה חסר מבנה משולש של נוזל בין 2 ספטות במרכז המוח. חסר כזה יכל להעיד על מומים של מרכז המוח (midline defect). מומים אלו יכולים לבוא לידי ביטוי בהפרעות מסוג septo-optic-dysplasia והפרעות בהתפתחות קורפוס קלוסום. לחלק מהמקרים (במיוחד אלו עם המומים המבניים בהתפתחות קורפוס קלוסום והמוח) יש בעיות כרומוזומליות (המתגלות בציפ הגנטי CMA), ולחלק מחלות גנטיות מנדליות (מוטציות המתגלות רק בריצוף אקסומי).כשהמבנה המוחי תקין לרוב העדר הנוזל בספטופ פלוצידום אינו קשור בפרוגנוזה רעה.
ספקטרום הביטוי (במידת חדירות שונה וברמת חומרה שונה) כולל בעיות המערבות שיניים קידמיות מחוברות (single incisor), חסרים בהורמונים של בלוטת היפופיזה והיפוטלמוס (כמו הורמון גדילה, ACTH וכו'), חיך שסוע, שנץ באף, מרחק בין העיניים, ועד להפרעה בהתפתחות קורפוס קלוסום, ואף הולופרוזאנצפלי והידרוצפלוס.
שכיחות מצב זה בהיריון הוא 1:200. במצבים אלו יש צורך בבדיקת אולטרהסאונד ו-MRI מוח לשלול מומים מבניים במוח ובעיקר בקורפוס קלוסום וקו האמצע (ככל שזה אפשרי), וגם לבצע מי שפיר כולל ציפ גנטי וריצוף אקסומי.
ספרות:
- AJR;161,1041-1043, 1993
- 2012, J Ultrasound Med 2012; 31:205–212
- Sotiriadis A1 Neurodevelopment after prenatal diagnosis of isolated agenesis of the corpus callosum: an integrative review. Am J Obstet Gynecol. 2012 Apr;206(4):337.
- T. Ghi - Prenatal diagnosis and outcome of partial agenesis and hypoplasia of the corpus callosum Ultrasound in Obstetrics & Gynecology - Volume 35, Issue 1, pages 35–41, January 2010
