ניוון שרירים מסוג SMA

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

ניוון שרירים מסוג – Spinal muscular atrophy (ובקיצור SMA)

[עריכה] סוגים/צורות קליניות:

בעבר נהוג היה לחלק ל- 4 סוגים קליניים עיקריים המסווגים לפי דרגת החומרה וגיל הופעת המחלה:

סוג 1 – הופעה בלידה ועד גיל 6 חודשים – צורה קשה מאד הגורמת למות בגיל צעיר מאי-ספיקה נשימתית. צורה זו מכונה גם Werding Hoffman.

סוג 2 – הופעה בין גיל 6 חודשים לשנה - צורה קשה.

סוג 3 – הופעה אחרי גיל שנה ובילדות - צורה בינונית.

סוג 4 – הופעה בגיל מבוגר. חולשת שרירים יחסית קלה.

כיום ברור שמדובר במחלה בעלת מצבי חומרה המשכיים, ללא גבולות חדים.

ישנה צורה נוספת של ניוון שרירים הדומה מבחינת הביטוי הקליני אך שונה מ-SMA בכך שהסימנים של אי ספיקה נשימתית קשה וכבר מהלידה. כאן אי הספיקה הנשימתית נובעת משיתוק מולד של השרעפת והיא מכונה SMARD קיצור של: SMA-respiratory distress.

[עריכה] סימנים קליניים:

המחלה מתבטאת ברפיון וחולשת שרירים ניכרים. החזרים (רפלקסים) גידים לא קיימים. ישנן תנועות לא רצוניות עדינות, לדוגמא בלשון, הנקראות פציקולציות. הפגם הינו בתאי העצב בקדמת חוט השדרה (המכונים גרעינים מוטורים ושמהווים את התחנה האחרונה בשליחת הפקודות מהמוח לגירוי העצבי של השרירים). ישנה תמונה די אופיינית ברישום החשמלי של השריר (EMG) ובתמונת ביופסיית שריר, אך הבדיקה היחידה שהיא אמינה לאבחנת SMA היא הבדיקה הגנטית.

ב-SMA מסוג 1 המחלה מופיעה כבר ברחם במיעוט תנועות עובר (על פי תחושת האם). מיד אחר הלידה עד גיל מספר חודשים מופיעים סימנים של רפיון וחולשת שרירים המתקדמים לקשיים ניכרים בנשימה, צורך בהנשמה קבועה עם כל הסיבוכים לכך. המחלה מתקדמת והם בד"כ מתים תוך 1-2 שנים מעת האבחנה.

הסימנים של SMARD דומים: אי ספיקה נשימתית קשה וכבר מהלידה. כאן אי הספיקה הנשימתית נובעת משיתוק מולד של השרעפת.

בצורה מסוג 2: ההופעה של סימני חולשת שרירים הינה בין גיל 6-12 חודשים. ההתקדמות במחלה בולטת והם חיים מספר שנים.

בצורה מסוג 3: בד"כ ההופעה של הסימנים אחרי גיל שנה. אורך החיים כנראה רגיל והאינטלגנציה תקינה. אולם חולשת השרירים ניכרת והנכות (כסא גלגלים) בכולם.

כיום כ-65% מהילדים עם סוג 2 ו-3 נותרים חיים מעבר ל-30 שנים.

מה קובע את חומרת המחלה?

החולים בכל סוגי החומרה סובלים מפגם זהה, שהוא חסר של מקטע יחסית גדול בגן SMN1 (במקטע/ אקסון מס' 7 ולעיתים גם 8), פגם המנטרל את פעילות הגן. מה שמכתיב את חומרת המחלה הינו מספר העותקים של גן סמוך המכונה SMN2 שיש לו מבנה דומה ופעילות מזערית דומה לגן הפגום בחולים. ככל שיש יותר עותקים של SMN2 יש יותר פעילות ולכן חומרה פחותה.

[עריכה] טיפולים חדשים במחלה

1. antisense oligonucleotides:

בסוף 2016 נמצאה תקוה לתרופה שנראת מבטיחה לחלק של החולים - נמצא כי התרופה SPINRAZA (בשם אחר nusinesen) שנוסתה בחולים עם SMA מסוג 2 או יותר בעיקר, משפרת את תפקודם המוטורי (תנועתי) בהשוואה לאלו שקיבלו פלצבו. תוצאות מעודדות אלו נותנות תקוה להקלה על אלו עם הסוגים המתאימים והתרופה נכנסה לסל ב-2018 (בסוגים 1,2,3).

התרופה היא רצף של בסיסי דנא (נוקלאוטידים) שמיוצר באופן מלאכותי (בסנטזה של רצף נוקלאוטידים) ושמכוון להתקשר ל-RNA של גן הנקרא SMN2, ולהפוך אותו לדומה יותר למבנה של תוצר הגן החסר בחולים עם SMA. הגן SMN2 דומה במבנהו לגן הלקוי במחלת SMA והוא תקין - פעילותו הטבעית חלשה אבל מטרת הטיפול לשפעלו על ידי שינוי העיבוד שלו (splicing) שלו. גן זה מופיע בעותקים שונים ולפי זה חומרת המחלה. ככל שינהיו יותר עותקים יש יותר סיכוי להעלות את כמות החלבון הפעיל שיכול להחליף את החלבון החסר.

הטיפול ניתן בהזרקה לחוט השדרה (אינטראטקלי) במינון אחיד ואינו תלוי בגיל ובמשקל. בשנה הראשונה היא ניתנת 6 פעמים, ולאחר מכן כל 4 חודשים לכל החיים. מספר חולים בישראל מוערך בכ־100.

תרופת ה-Spinraza נחקרה בתכנית מחקרים הגדולה ביותר שבוצעה במחלת ה-SMA, כאשר 260 מטופלים קיבלו את הטיפול במהלך 3 שנים.

נצפה שיפור משמעותי בהישרדות ובצורך בהנשמה מלאכותית. חל שיפור משמעותי בהישרדות ובהשגת אבני דרך התפתחותיות ובשיפור התפקוד המוטורי. 84%,מהחולים שטופלו ב-Spinraza היו בחיים. 51% השיגו אבני דרך התפתחותיות לעומת 0% בפלצבו. ‏71% השיגו ושיפרו את התפקוד המוטורי ב־4 נק' לעומת 3% בפלצבו.

חשוב להדגיש כי התחלה מוקדמת של טיפול הייתה כרוכה בשיפור מוטורי רב יותר, אולם שיפור משמעותי חל גם בקבוצות המטופלים השונות.

תוצאות מרשימות אלו היוו את הבסיס לאישור המזורז של התרופה על ידי ה-FDA ב־23 בדצמבר 2016 וב־1 יוני 2017 קיבלה גם אישור ב-EMA.

ה-Spinraza היא תרופה נסבלת עם מעט תופעות לוואי.

2. טיפולים גנטיים gene therapy:

לאחרונה הוכחה יעילותו של טיפול גנטי שנקרא Onasemnogene abeparvovec (שם מסחרי Zolgensma)בתינוקות מתחת גיל 2ש' עם מחלת SMA. מדובר בגן SMA תקין בתוך וקטור וירוס מסוג adeno, המוחדר לגוף דרך הזרקה לדם ומגיע לתאי השריר. בשריר הגן התקין מיצר את החלבון החסר ומכאן יעילות הטפול.

החומר מוזרק לוריד פעם אחת ולאחר מכן יש לחזור על הטיפול אחת למספר חודשים. כשזה ניתן לתינוקות מתחת לגיל 2ש' (צורות קשות) רואים שתפקוד השרירים משתפר, הורדה ניכרת בסיכון לפתח אי ספיקה נשימתית וחוסך לאחוז ניכר התדרדרות להנשמה. התרופה איפשרה לתינוקות להתפתח ולהשיג אבני דרך, כולל להקטין (ואולי אף לעצור) את קצב התקדמות והתדרדרות המחלה.

אין ספק כי יתרונות הטיפול משמעותיים מאד ולכן התרופה קיבלה אישור מהיר מטעם ה-FDA. התרופה נכנסה לסל השירותים משנת 2020 (לתינוקות שמתגלים עם SMA עד גיל 2ש' - סוגים 1,2,3). תופעות הלוואי מעטות וקל לנטרן - במיוחד חשוב הסיבוך של מיקרואניופטיה תרומבוטית שתואר במיוחד בשבועות הראשונים אחרי הטיפול, שמתבטא באנמיה המוליטית ופגיעה חריפה בכליות. לכן לפני ואחרי הטיפול יש לעקוב אחרי ספירת הדם (לוודא שאין אנמיה וטרומבוציטופניה) אחת לשבוע בחודש הראשון ואחת לשבועיים ב-3 החודשים הבאים.

[עריכה] צורת ההעברה התורשתית:

SMA מועבר בהורשה אוטוזומלית רצסיבית. כך גם SMARD.

מידת ביטוי המחלה: מלאה.

[עריכה] בעיות נלוות שניתן להדגים באמצעי הדמיה:

אין בד"כ בעיות הניתנות לזיהוי באולטרסאונד בהריון.

[עריכה] מה הסיכוי שהתופעה תחזור בהריון נוסף?

לזוג שנולד לו ילד אחד חולה: יש סיכון של 25% להישנות הבעיה בכל הריון נוסף.

לבני משפחה רחוקים יותר: הסיכוי ללדת ילד עם בעיה דומה הינו יחסית קטן (בד"כ פחות מ- 1:500). כיון שבסוג תורשה הקיים כאן 2 בני הזוג צריכים להיות נשאים בכדי ללדת ילד חולה ושכיחות הנשאים באוכלוסייה הכללית קטנה (כ- 1:60). לאחים הבריאים של חולה יש סיכון קטן מ- 1:300 ללדת ילד עם בעיה כזו.

[עריכה] המידע הגנטי מולקולרי:

הגן למחלה: SMN1.

מיקומו של הגן: זרוע ארוכה של כרומוזום 5 (5q12).

הגן ל-SMARD נקרא: IGHMBP2, ומיקומו בכרומוזום: 11 (11q13).

[עריכה] אמצעים לברור גנטי:

בדיקה אבחנתית:

ניתן לבצע בדיקה ישירה ולאתר את הפגם בגן – מדובר בד"כ בחסר אופייני באקסון 7 (וגם ייתכן אקסון 8) של הגן (אותו חסר חוזר כמעט בכל החולים), שניתן להדגמה בחולים בשיטה יחסית פשוטה - ראה: ריצוף הגן במחלה רצסיבית. בכ-2% מהחולים הפגם הינו שינוי באות (מוטציה נקודתית), מצב שלא יתגלה בבדיקה השגרתית הנהוגה לאבחון הגנטי של SMA ותידרש בדיקת רצף של אותיות הגן (בדיקה ארוכה ומורכבת יותר) בכדי להדגים את הפגם הגנטי.

SMARD ניתן לזיהוי גם כן ע"י ריצוף הגן במחלה רצסיבית. בארץ נמצאה מוטציה ייחודית ושכיחה ל-SMARD בקרב ערבים באיזור ג'יסר א-זרקא ושם ניתן גם לבצע בדיקת סקר של נשאות אשר מוצע על ידי משרה"ב ללא תשלום לכל הזוגות המתכננים או בתחילת הריון.

בדיקת נשאות:

בדיקה ישירה של החומר הגנטי לאיתור נשאים ניתנת לביצוע אך יותר קשה מבחינה טכנית מאשר הבדיקה לזיהוי החולים. הסיבה היא כי בחולים באין שום אות מאותו אקסון שחסר (אקסון 7) וזה בעצם תמונה של אין לעומת יש. בנשאים יש אות תקין מעותק אחד תקין של הגן (כי קיים עותק אחד של אקסון 7 – בנשאים רק אחד מ-2 הגנים של הנבדק פגום) וצריך לקבוע בבדיקה אם עוצמת האות המתקבלת קטנה מהנורמלי – מצב שמבחינה טכנית קשה. ישנן מספר מעבדות המבצעות בדיקה זו - דרך המכונים הגנטיים.

יש לציין כי בכ-4% מהאנשים יש 2 עותקים של הגן SMN1 על אותו גדיל – מצב כזה יגרום לכך שהאות המתקבל בבדיקת הנשאות אצל נשא שיש לו בגדיל התקין מצב כזה אינו שונה מהאות המתקבל מבריא שאינו נשא. לכן בדיקת הנשאות מאפשרת זיהוי של רק כ-95% מהנשאים, ותשובה תקינה מורידה מאד את הסיכון ללדת ילד חולה אך אינה שוללת זאת לחלוטין (הסיכון שהאדם נשא יורד מ-1:60 לכ- 1:800).

לאיתור נשאים בבני משפחה של חולה: לזיהוי נשאים במשפחה ניתן להיעזר בבדיקה הישירה או בבדיקות עקיפות המפורטות מטה תחת סעיף בדיקת העובר. ראה: תאחיזה גנטית לגן שמיקומו כבר ידוע במחלה רצסיבית.

בדיקת נשאות בבני זוג של נשאים או באוכלוסייה הכללית: כאן הדרך היחידה הינה הבדיקה הישירה לזיהוי נשאים. כאמור אינה פשוטה מבחינה טכנית (ראה לעיל).

בדיקת המחלה בעובר:

אותה בדיקה שנעשית לאבחון החולה בדם, ניתנת להיעשות במי שפיר או סיסי שלייה או ב-PGD (ראה מעלה תחת: "בדיקה אבחנתית") - ראה: ריצוף הגן במחלה רצסיבית.