מחלת אגירת גליקוגן

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

מחלות אגירה גליקוגן - GSD - Glycogen storage disease

[עריכה] סוגים:

קבוצת מחלות המתבטאות בהפרעה בחילוף החומרים והמתבטאת באגירה של חומר רב-סוכר הנקרא גליקוגן. באופן רגיל הגליקוגן נבנה בגופנו לשמש כמאגר וכמחסן של סוכר - בעת הצורך הגוף מפרק את הגליקוגן לסוכר המשמש אנרגיה לגוף. ריכוזו של הגליקוגן במחלות אגירת גליקוגן גבוה מהרגיל עקב ליקוי בבניה או בפרוק שלו, תהליכים בהם מעורבים אינזימים רבים ושונים. לכן, ישנם יותר מ-11 סוגים שונים בהתאם לאינזים הלא תקין בתהליך בניית ופרוק הגליקוגן, ובהתאם לתמונת המחלה.

הטבלה שלהלן מפרטת את הסוגים שונים:

GSD-0 הרקמות המעורבות במחלה: כבד. - הסימנים העיקריים: ירידת רמת סוכר הדם בצום. פגור שכלי אם התקפים אלו לא נמנעים.

GSD-1

• GSD-1a הרקמות המעורבות במחלה:כבד, כליות, ומעיים. - הסימנים העיקריים: כבד וכליות מוגדלים, עצירת גדילה, נטייה לירידת סוכר הדם.

• GSD-1b הרקמות המעורבות במחלה: כבד. - הסימנים העיקריים: כמו ב-1a אך תיתכן בנוסף ירידת רמת כדוריות הדם הלבנות.

GSD-2 הרקמות המעורבות במחלה: שריר הלב, והכבד. - הסימנים העיקריים: הגדלה ניכרת של הלב עם השנים. הגדלת כבד.

GSD-3 הרקמות המעורבות במחלה: כבד, שרירים, הלב ועוד. - הסימנים העיקריים: הגדלת כבד. תיתכן חולשת שרירים והגדלת הלב.

GSD-4 הרקמות המעורבות במחלה: כללי. - הסימנים העיקריים: הגדלת כבד וטחול, הרס מתקדם של הכבד, מחלה קשה.

GSD-5 הרקמות המעורבות במחלה: שרירים, וכבד. - הסימנים העיקריים: חולשת והתכווצויות שרירים. מחלה יחסית קלה.

GSD-6 הרקמות המעורבות במחלה: כבד. - הסימנים העיקריים: הגדלת כבד

GSD-7 הרקמות המעורבות במחלה: שרירים, כדוריות דם אדומות. -הסימנים העיקריים: דומה לסוג 5.

GSD-8 הרקמות המעורבות במחלה: כבד, מוח, ושרירים. - הסימנים העיקריים: הגדלת כבד, הפרעות ביציבות והתדרדרות מנטלית, הפעות נוירולוגיות הן בעצבי המוח והן במערכת העצבים ההיקפית.

GSD-9 הרקמות המעורבות במחלה: כבד ושרירים. - הסימנים העיקריים: הגדלת כבד, מחלה יחסית קלה.

GSD-10 הרקמות המעורבות במחלה: כבד ושרירים. - הסימנים העיקריים: הגדלת כבד, כאבי שרירים.

GSD-11 הרקמות המעורבות במחלה: כבד ולעיתים כליות. - הסימנים העיקריים: עצירת גדילה, רככת, עלית שומן הדם, איבוד סוכר וחומצות אמינו בשתן.

נפרט להלן את החשובות והשכיחות בישראל:

- GSD-1a – חסר של האינזים (G6PD (Glucose 6 phosphatase – מחלת אגירה זו מכונה גם בשם Von Gierke.

- GSD-3 – חסר של האינזים Glycogen debranching enzyme – מחלת אגירה זו מכונה גם בשם Cori disease או Limit dextrinosis.

- GSD-4 – חסר של האינזים Glycogen branching enzyme – מחלת אגירה זו מכונה גם בשם Adult polyglucosan body disease.

- GSD-7 – חסר של האינזים Phosphofructokinase) PFK) – מחלת אגירה זו מכונה גם בשם Tarui.

[עריכה] סימנים קליניים:

1. GSD-1a – מחלת Von Gierke.

ירידת רמת סוכר הדם מהווה בעייה משמעותית בילדות. ישנה גם הגדלת כבד בכל החולים. רמת שומני הדם עולה אף היא. בעבר הילדים מתו בגיל בגרות מוקדמת וכיום, תודות לטיפול, המצב השתפר. יש עיכוב בגדילת הילדים ב-90% מהמקרים. אבני כליות מופיעות בכ-65% מהילדים ואי ספיקת כליות היתה בכ-25%-50%. יתכנו גם גידולים ממאירים בכבד בכ-20% מהמקרים.

הגן למחלה נמצא ונקרא: G6PC בכרומוזום 17q21.

ביהודים ממוצא אשכנזי נמצאה מוטציה ייחודית משותפת לרוב הגדול של החולים: R83C או c.247C>T (בעבר נחשב מיקום המוטציה בעמדה 326 של הגן מ-C ל-T). לכן, הוצע שבאשכנזים עם חשד ל-GSD תתבצע בדיקת המוטציה היחודית הזאת במקום לבצע בדיקה חודרנית של ביופסית כבד, שהייתה עד כה הבדיקה האבחנתית. שכיחות הנשאים בקרב יהודים אשכנזים היא כ-1 ל- 100. שכיחות כזאת אינה מצדיקה המלצה לבצע בדיקת סקר של כלל אוכלוסיית היהודים האשכנזים, אם כי היא ניתנת לביצוע בהיותה יחסית צורה קשה של GSD. באוכלוסייה הכללית (בארופאים שאינם יהודים) נמצאו 10 מוטציות ביניהם גם המוטציה האשכנזית: 35X, R83C ,R83H ,130X ,G188R ,G270V ,G726T ,Q347X ,Q242X ,delF327. על ידי בדיקת כל אלא ניתן יהיה לאתר כ-70% מהנשאים באוכלוסיה המגוונת האירופאית (ויתכן גם איזורים אחרים).

2. GSD-3 – מחלת Cori disease.

המחלה קלה יותר מאשר GSD מסוג 1. גם כאן ישנה הגדלת כבד אם כי בדרגת חומרה משתנה. במיוחד קיימת שונות במידת הפגיעה בשרירים. סימני המחלה יכולים להופיע בגילים שונים, מילדות עד בגרות בקורלציה לחומרה. כמעט בכל המקרים התפקוד של הכבד לא נהרס כליל ואף משתפר אחרי גיל ההתבגרות.

בכל החולים. רמת שומני הדם עולה אף היא. בעבר הילדים מתו בגיל בגרות מוקדמת וכיום, תודות לטיפול.

הגן למחלה נמצא ונקרא: AGL בכרומוזום p211.

ביהודים ממוצא יהודי צפון אפריקאי נמצאה מוטציה ייחודית משותפת לרוב הגדול של החולים: 4455delT (חסר של בסיס T בעמדה 4455 של הגן). לכן, הוצע שיהודים ממוצא זה עם חשד ל-GSD תתבצע בדיקת המוטציה היחודית הזאת במקום לבצע בדיקה חודרנית של ביופסית כבד, שהייתה עד כה הבדיקה האבחנתית.

בישראל, זוהי הצורה הכי שכיחה של GSD (75% ממקרי GSD הם מסוג זה). שכיחותה בעולם 1:100,000 ואילו ביהודים מצפון אפריקה שכיחותה 1:5400. אחד מכל 35 יהודים צפון אפריקאים יימצא נשא של הגן למחלה. אולם עקב היותה יחסית צורה קלה, בדיקה זו לא הוצעה עד כה כבדיקת סקר לקראת הריון.

3. GSD-4 – מחלת Adult polyglucosan body disease.

מחלה זו מערבת את תאי מערכת העצבים והתמונה מופיעה לרוב אחרי גיל 40 – הסימנים מחמירים עם הגיל – שילוב של הפרעות בתובנה, חולשת שרירים בעקבות נזק לעיצבי המוח וגם פגיעה בעצבים המובילים מעמוד השרדה לשריר. לעיתים ישנה שלפוחית נאורוגנית (שלפוחית שתן מכווצת עם הפרעה בשליטה על ריקון השתן). לעיתים הנזק הנוירולוגי רחב עוד יותר.בתאי העצבים ניתן להדגים אגירת גופיפים הנאגרים בתוך התא.

המחלה המופיעה בישראל תוארה במספר קטן של חולים, מוצאם היה אשכנזי – אצלם המחלה התבטאה יחסית קל יותר מזו שבמקומות אחרים בעולם. יתכן והסיבה נעוצה בפגיעה קלה יותר בגן – בכל החולים ממוצא אשכנזי נמצאה מוטציה ייחודית משותפת ם: S329T (החלפת חומצת אמינו Tyr בעמדה 329 ב-Ser) בגן GBE שבכרומוזום 3. בכל זאת שכיחות הנשאים קטנה – איש מבין 170 אשכנזים שנבדקו באקראי לא נמצא נשא. לכן המחלה לא הומלצה כבדיקת סקר לקראת הריון.

4. GSD-7 – מחלת Tarui.

המחלה מתבטאת בחולשת שרירים והתכווצויות שרירים אחרי התעמלות מאומצת. אין בד"כ בעיות אחרות והמהלך לא קשה. הגן למחלה נמצא ונקרא: PFKM.

ביהודים ממוצא אשכנזי נמצאו 2 מוטציות ייחודיות משותפות לרוב הגדול של החולים: deta5 (אחראית ל-65%ממקרי GSD-7( ו- detaC-22 (שאחראית לכ-26% מהמקרים). בכל זאת שכיחות הנשאים קטנה – רק אחד מבין 250 אשכנזים שיבדקו יימצא נשא. לכן המחלה לא מומלצת כבדיקת סקר לקראת הריון.

[עריכה] צורת ההעברה התורשתית:

הורשה אוטוזומלית רצסיבית.

בעיות נילוות שניתן להדגים בבדיקות בהריון: המצב לא ניתן לזהוי באולטרסאונד בהריון או בבדיקת מי שפיר רגילה.

[עריכה] מה הסיכוי שהתופעה תחזור בהריון נוסף?

לזוג שיש כבר ילד עם הבעייה סיכון ההישנות הינו 25% בכל הריון. לבני משפחה אחרים במשפחה כזו הסיכון אינו גבוה (בד"כ פחות מ- 1%) ויקבע בנפרד לפי עץ המשפחה במסגרת יעוץ גנטי.

[עריכה] המידע הגנטי מולקולרי:

תואר לכל מחלה בנפרד כמצויין לעיל.

[עריכה] אמצעים לברור גנטי:

בדיקה אבחנתית:

בחשד ל-GSD ניתן לבצע בדיקה ישירה ולאתר את הפגם בגן – מדובר בד"כ במוטציות ידועות בגנים המתאימים על פי המוצא של הנבדק, וכמתואר לעיל תחת הקליניקה. מוטציות אלו נקבעות בבדיקה ישירה ושניתן להדגמה בחולים בשיטה יחסית פשוטה. ראה: סקירת מוטציות מוכרות במחלה דומיננטית.

בכל מקרה חשוב ייעוץ גנטי לפני ההריון. במקרים אלו יש לערוך בדיקות מקדימות של בני המשפחה ולפי מספר החולים וקרבתם לנועץ קובעים את הסיכון להישנות. אם יש צורך בהכנה מולקולרית של בני הזוג, יש לקחת בחשבון שמדובר בתהליך לא ארוך, אך רצוי להתחילו לפני ההריון. אחרי השלמת העיבוד המולקולרי של בני הזוג ניתן לאפשר אבחון טרום לידתי בהריונות לבוא.

בדיקת נשאות: ראה לעיל לכל מחלה לחוד.

בדיקת העובר: כמו בבדיקה אבחנתית.