דפים לעריכת דוח גנטי למטופל

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

[עריכה] סיבת הפנייה:

סיפור משפחתי של גידולים – חשד לקיום נטייה גנטית.

גיל: ___ . נ+ __ ללא גידולים. מוצא: אמא: ____ אבא: ____

סיכום ההיסטוריה המשפחתית של מחלות וגידולים במשפחה:

אחים: סה"כ _ אחים _ אחיות - __ עם סרטן ___ בגיל __ ש'. הורים: לאמא סרטן __ בגיל ___ ש'. לאבא סרטן ____ בגיל __ ש'.

בני משפחה נוספים מצד אמא: _ אחים ו- _ אחיות. בני הדודים: ____. לא ידוע על גידולים מיוחדים אצל סבא וסבתא מצד אמא וקרובים רחוקים יותר מצד זה.

ובצד של אבא: _ אחים ו- _ אחיות. בני הדודים: ____. לא ידוע על גידולים מיוחדים אצל סבא וסבתא מצד אבא וקרובים רחוקים יותר מצד זה.

דיון ומסקנות: סיפור משפחתי המעיד על נטייה גנטית לסרטן משפחתי (שד/שחלה). נטייה כזו יכולה להיות קשורה בפגם בגן BRCA1/2, או גנים אחרים במסלולים אלו. הסיכון שלמטופלת יש פגם בגן BRCA מוערך בכ-__%. מבחינה רפואית (וכך גם סל השירותים) יש צורך להתחיל ברור אונקוגנטי על ידי ביצוע הבדיקות הגנטיות תחילה בחולים עצמם - הוסבר החשיבות.

יש להדגיש כי נשאיות של מוטציות בגן BRCA נמצאיות בסיכון גבוה לפתח סרטן שד (כ-70%), וסרטן שחלה (כ-40%), וגם גידולים אחרים. - מציאת הפגם (מוטציה) בחולות/חולים עם סרטן שד או שחלה תאפשר בעתיד להעריך יותר טוב את הסיכונים לפתח סרטן נוסף באותו פרט. ניתן יהיה אז לאתר בני משפחה אחרים שירשו את הפגם ונמצאים בסיכון יתר. לכל אלו יוצעו דרכי מעקב ומניעה מתאימים. - לאלו שימצאו שלא קיבלו פגם בגנים BRCA (במשפחה בה ידוע על פגם כזה), ינתן ייעוץ מרגיע – הסיכון שלהן הוא הסיכון הרגיל באוכלוסייה, והמעקב כמו שאר האוכלוסייה באותו גיל.

בסיכום: איתור נטייה גנטית לגידולים חשוב במניעת הגידולים או באיתור מוקדם וטיפול יעיל. כמו כן זה חשוב לאיתור בני המשפחה הנמצאים בסיכון גבוה גם כן. לחולים במשפחות בהן נמצאת נטייה גנטית זאת סיכוי של 50% להעביר את הנטייה הגנטית לצאצאיהם.

המלצות: מומלצת בדיקת פאנל המוטציות השכיחות בגן BRCA1/2. בעדה שלה הבדיקה הזו מאתרת את רוב המקרים עם הנטייה הגנטית.

אם לא תמצא המוטציה בבדיקה זו נשקול בהמשך ברור מעמיק יותר של מספר גנים הקשורים בנטייה זו.

עד אז מומלץ להמשיך מעקב שד ושחלה כמקובל - כעת במעקב כירורג כל חצי שנה וממוגרפיה אחת לשנה.

מומלץ גם לבצע עידכון של הייעוץ עוד כ-2 שנים - לברר אז ברור של פאנל מורחב של גנים הקשורים בנטייה גנטית לסרטן. פאנלים כאלה קיימים כבר כיום אך יהיו יותר יעילים אז.

הוסבר לגבי פאנל גנים מורחב לברור נטייה גנטית לסרטן (כשהתמונה אינה ספציפית). פאנלים אלו בודקים רצף מלא של כל הגנים הידועים היום לנטייה גנטית לתסמונות גידוליות לסוגיהם השונים. פאנלים כאלה קיימים היום במסגרת שראינה בסל - ישקול לבצע בלי קשר לברור בקופה.

[עריכה] מסירת תשובות תקינות:

מסירת תוצאות (בטלפון) של בדיקה לנטייה גנטית לסרטן שד/שחלה - בדיקה למוטציות שכיחות בגן השכיח.

- מצורף דוח בדיקה של המעבדה המפרט מה נבדק ומה הממצאים. לא נמצאו המוטציות השכיחות.

שים לב: בגלל חוק מידע גנטי ושמירתו עלייך לשמור את תוצאות הבדיקה הגנטית המצורפת למכתבי - אין לזה תיעוד נוסף בתיקים הרפואיים!!

תוצאה זו מורידה הסיכון לקיום נטייה גנטית לסרטן שד/שחלה אך כפי שנמסר בייעוץ המקדים התוצאה אינה שוללת נטייה כזו בגן זה או בגנים אחרים.

התוצאה מורידה מעט הסיכון לנטייה גנטית אולם בעידה שלך הבדיקה אינה מכסה מספקת את כל האפשרויות לנטייה כזו. ולכן, כפי שנמסר בייעוץ המקדים התוצאה אינה שוללת נטייה כזו בגן זה או בגנים אחרים.

המשך מעקב כפי שהומלץ בייעוץ העיקרי שניתן טרם הבדיקה. יש מקום לבצע עידכון של הייעוץ עוד כ-2 שנים - לברר אז ברור של פאנל מורחב של גנים הקשורים בנטייה גנטית לסרטן. פאנלים כאלה קיימים כבר כיום אך יהיו יותר יעילים אז.

[עריכה] המלצות למעקב בנשאיות BRCA

בת כ-__. נ+_ –

סיפור משפחתי של גידולים (שד בגיל ______) – ראה ייעוץ קודם מתאריך ____

- מצורף דוח בדיקה של המעבדה המפרט מה נבדק ומה הממצאים.

נמצאה מוטציה ______ בגן BRCA .

נא לשים לב: בגלל חוק מידע גנטי ושמירתו עלייך לשמור את תוצאות הבדיקה הגנטית המצורפת למכתבי - אין לזה תיעוד נוסף בתיקים הרפואיים!!

תוצאה זו מעידה על סיכון גבוה לסרטן שד, ושחלה בעיקר בנשים. בזכרים הסיכון לסרטן שד כ-7%. ונשים נשאיות של מוטציות בגן BRCA נמצאות בסיכון גבוה לפתח סרטן שד (כ-70%), וסרטן שחלה (כ-40%).

בזכרים ייתכן שיש גם עליה בסיכון לסרטן הפרוסטטה.

קיימת עליה בסיכון לסרטן דרכי עיכול – מעי גס וגם קיבה - במוטציה הספציפית הזו נמצאה גם עליה בסיכון לסרטן לבלב.

המעקב אחר הנשים הנמצאות נשאיות (רצוי במסגרת מרפאת נשאיות - מומלץ לעדכן ההמלצות אחת לשנתיים):

א. שד:

- מגיל 25: מומלצת בדיקה רפואית (בדיקת שד) ע"י כירורג כל 6 חודשים (אלא אם קיימת הוראה רפואית לביקורות תכופות יותר) במרפאה כירורגית וגניקולוגית. כדאי לבצע בדיקה ידנית עצמית האישה אחת לחודש.

- מגיל 25 (עד 70) מומלצת בדיקת MRI שד אחת לשנה. הבדיקה הזו תרמה רבות בזיהוי מוקדם של סרטן שד ובכך לריפוי מלא ברוב הנשאיות.

- מגיל 30 במקרה של BRCA2 ומגיל 35-40 במקרה של BRC1): ממוגרפיה אחת לשנה. זה חשוב למרות ה-MRI כיון שיש גידולים שדוקא יתגלו בממוגרפיה ולא ב-MRI. אולטרסאונד במקום ממוגרפיה בזמן היריון או הנקה)

- יש הבוחרים בהרחקת שדיים. בנשים זה מוריד משמעותית הסיכון לסרטן שד.

- יש אפשרות גם לטיפול תרופתי מונע. בנשים שחלו בסרטן שד: טמוקסיפן ורלוקסיפן. בכלל הנשים ובאלו עם מוטציות בגנים BRCA מתן תרופות למניעת היריון מפחית הסיכון לסרטן שחלה לחצי!

ב. שחלה:

- הרחקה כירורגית של השחלות בגיל מתאים (35-40 שנ' ב-BRCA1 ו-40-45 שנ' ב-BRCA2). הרחקת השחלות מורידה הסיכון לסרטן שחלה מ-40% לכ-5%. זה גם מוריד הסיכון לסרטן שד ב-50%.

ג. איברים אחרים:

- מעקב קולונוסקופיה, גסטרוסקופיה, עור הינה כמקובל באוכלוסיה (אלא אם יש ממצא משפחתי המכוון למעקב מקפיד יותר).

ה. משפחה:

מציאת הפגם (מוטציה) בחולות/חולים עם סרטן שד או שחלה תאפשר בעתיד להעריך יותר טוב את הסיכונים לפתח סרטן נוסף באותו פרט. ניתן יהיה אז לאתר בני משפחה אחרים שירשו את הפגם ונמצאים בסיכון יתר. לכל אלו יוצעו דרכי מעקב ומניעה מתאימים.

- לאלו שימצאו שלא קיבלו פגם בגנים BRCA (במשפחה בה ידוע על פגם כזה), ינתן ייעוץ מרגיע – הסיכון שלהן הוא הסיכון הרגיל באוכלוסייה, והמעקב כמו שאר האוכלוסייה באותו גיל.

בזכרים:

- מומלץ לבצע בדיקה עצמית של השד אחת ל-3 חודשים ובדיקת שד על ידי רופא אחת לשנה.

- מגיל 40 בגן BRCA2 (כמקובל באוכלוסיה הכללית בגן BRCA1): בדיקת PSA בדם (למעקב ואיתור סרטן ערמונית (פרוסטטה).

- איברים אחרים: מעקב קולונוסקופיה, גסטרוסקופיה, עור הינה כמקובל באוכלוסיה (אלא אם יש ממצא משפחתי המכוון למעקב מקפיד יותר).

- משפחה:

מציאת הפגם (מוטציה) בחולות/חולים עם סרטן שד או שחלה תאפשר בעתיד להעריך יותר טוב את הסיכונים לפתח סרטן נוסף באותו פרט. ניתן יהיה אז לאתר בני משפחה אחרים שירשו את הפגם ונמצאים בסיכון יתר. לכל אלו יוצעו דרכי מעקב ומניעה מתאימים.

-לאלו שימצאו שלא קיבלו פגם בגנים BRCA (במשפחה בה ידוע על פגם כזה), ינתן ייעוץ מרגיע – הסיכון שלהן הוא הסיכון הרגיל באוכלוסייה, והמעקב כמו שאר האוכלוסייה באותו גיל.

אבחון טרום השרשה של מוטציות בגן BRCA:

מבחינה אתית אין אפשרות לבצע בדיקת המוטציה הזו בקטינים וגם לא בעוברים בכל שלב של ההיריון. מאידך הוחלט שאתית אפשרי לבצע בדיקת אבחון טרום השרשה (PGD) בהפרייה חוץ גופית וכך למנוע העברת המוטציה לצאצאים.

בישראל נכנסה בדיקת המוטציה הזו לסל.

[עריכה] למעי גס:

הקריטריונים המקובלים להגדרה קלינית של המשפחות עם חשד לנטייה גנטית לסוג זה של גידולי המעי הגס נקראים "קריטריונים של אמסטרדם". - שלושה או יותר קרובי משפחה עם סרטן מעי הגס או סרטן רירית הרחם כאשר אחד מהקרובים נמצא בקרבת דם ראשונה לשניים אחרים. - סוגי סרטן מופיעים לפחות ב- 2 דורות. - לפחות אחד המקרים אובחן לפני גיל50 . - אין פוליפים מרובים אצל החולים עם סרטן המעי הגס במשפחה זו.

הפגם הוא בגנים השולטים על המנגנון לתיקון הנזקים המתרחשים כבדרך הטבע בחומר הגנטי של תאי המעי הגס. עקב כך מצטברים נזקים נרכשים בחומר הגנטי וחלקם של הנזקים הללו גורם להופעת הגידולים (אם נפגע גן האחראי למנגנון חלוקת התא). לאנשים עם הפגם הגנטי ל -HNPCC יש סיכון 70-80% לפתח סרטן מעי הגס עד גיל 70 (לרוב בצד ימין של המעי הגס) כאשר הגיל הממוצע הוא 50. קיים סיכון יתר לפתח סרטן חדש נוסף לאחר כריתת מעי הגס. סרטן הרחם הנו הסרטן השני בשכיחותו בתסמונת זו והסיכון המצטבר לחלות בסרטן זה הינו 50% עד גיל 70 . קיימת גם נטייה להופעה בגיל מוקדם של גידולים בדרכי השתן, דרכי המרה, שחלה ובמשפחות מסוימות סרטן העור והשד. לכן איתור הנשאות למוטציות בגן זה חשובות מאד במניעת הגידולים או באיתור מוקדם וטיפול יעיל. כמו כן זה חשוב לאיתור בני המשפחה הנמצאים בסיכון גבוה גם כן.

סרטן מעי גס תורשתי כחלק מסינדרום אחר: קיימות תסמונות רבות נוספות, שהן נדירות יותר, הכוללות הופעת סרטן מעי גס כחלק מנטייה לגידולים באברים נוספים – הבדיקות הגנטיות להן לא פשוטות או לא אפשריות עדיין. נראה שיש סיכון מוגבר לקיום סרטן מעי גס תורשתי עם פוליפים מרובים מאות ואלפי פוליפים (כאשר מספר הפוליפים פחות מ-100 ויותר מ-10 הצורה נקראת "צורה מוחלשת" ("Attenuated")): התסמונת הנפוצה ביותר והקשורה בפוליפוזיס משפחתית. במחלה זו כל הנושא גן חולה יבטא אותו. הגידול מתפתח בשלבים – תחילה מופיעים פוליפים רבים מאד (מאות ואלפים) בסביבות גילים מ-13 והילך. הפוליפים הינם גידולים שפירים ורק אחר כך תוך מספר שנים מופיע בפוליפים אלו שינויים ממאירים (בד"כ מספר מוקדים). ללא טיפול הסיכון לפתח סרטן מעי גס אצלם הוא 100% עד גיל 40. לכן אם נמצא שבזה מדובר, נמליץ לבני משפחה עם הנטייה הגנטית הזו על מעקב מגיל מאד צעיר (גיל 10-12) ואף הרחקת המעי הגס. פעולה זו הינה מאד חשובה והוכחה יעילותה בהצלת חיים במשפחות כאלו. לכן לבדיקה הגנטית (מתחילים בבדיקת הדנ"א של החולים) השפעה מכרעת על צורת המעקב, וצורת תכנון הטיפול המונע. הפגם האחראי ל-FAP בד"כ מצוי בגן הנקרא APC.מוטציות "קלות" בגן APC אותו גן שגורם לפוליפים המרובים יכולים לגרום לצורה Attenuated. כנראה שהשינויים בגן יכולים להיות כה קלים שיגרמו לנטייה קלה לפוליפים ולכן יהיו מעט פוליפים שלא בהכרח יגרמו לסרטן.

כיום ידוע על תסמונת גנטית נוספת הקשורה בנטייה תורשתית לפתח פוליפים וסיכון מוגבר לסרטן המעי הגס. תסמונת זו ידועה בשם MAP קיצור של MUTYH-Associated Polyposis. החשד עולה אם ישנם 10-100 פוליפים עד גיל 55. הגן לתסמונת זו ידוע בשם MUTYH. התסמונת מועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית, קרי לאדם חולה יש שתי מוטציות, אחת קיבל מאביו ואת השניה מאמו. כאשר בני הזוג הם נשאים של מוטציה בגן זה, קיים סיכון של 25% בכל הריון לילד חולה. אין תמימות דעים בספרות המדעית לגבי הסיכון לסרטן המעי הגס בקרב נשאים של מוטציה אחת בלבד (הערכה היא שהסיכון הינו פי 3 מהרגיל - כלומר כ-15%). אם תמצאנה מוטציות המתאימות למצב זה נמליץ לכל אחד עם השינויים הללו על מעקב קולונוסקופיה החל מגיל 40.

MUTYH :אחראי כאמור לתסמונת MAP המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית. ידועות שתי מוטציות שכיחות (הקרויות Y165C ו- G382D) בגן MUTYH. שתי המוטציות הנ"ל אחראיות ל-80% מהמקרים של MAP בקרב אוכלוסיה לבנה.

[עריכה] המעקב לנשאים של תסמונת לינץ:

הגיל להתחלת מעקב הינו אחרי גיל 25 שנים או 5 שנים קודם לגיל הנמוך בו הופיע מחלת סרטן במשפחה.

בדיקת רופא אחת לשנה.

אולטרסאונד בטן אחת לשנה.

קולונוסקופיה מלאה וגסטרוסקופיה מגיל 35. ההמלצה העקרונית היא אחת ל-3 שנים אך בכדי למנוע אבחון בשלב מאוחר העבודות מראות שעדיף לבצע כל 1-2 שנים.

הוצע לבצע בדיקה גניקולוגית כולל אולטרסאונד של הרחם טרנס-וגינלי וביופסיה אנדומטריאלית pipelle מגיל 35 (אחת לכל 1-2 שנים) - אולם היעילות של מעקב זה לא הוכח.

ניתן לשקול כריתת רחם (עם או בלי כריתת שחלות) בגיל 40 - כריתה כזו נמצאה יעילה במניעת הסרטן ברחם - זה חשוב במיוחד לאור מגבלת יעילות המעקב הגניקולוגי.

לגבי סרטן באירברים אחרים (קיבה, מעי דק ודרכי שתן, פנקראס ושד) לא הוכח שהמעקב הסדיר יעיל באבחון הגידול בשלב מוקדם.

הימנעות מעישון והשמנה הוכח כמונע משמעותית הסיכוי לפתח גידולים בתסמונת לינץ. חשוב לשמור על משקל קבוע.

אספירין קבוע נמצא יעיל בחולי לינץ במניעת סרטן דרכי עיכול. יש לדון עם רופא מטפל לגבי מינון והייתרונות מול חסרונות של טיפול זה.

[עריכה] נטייה לגידולים הקשורים בגן CDKN2A:

גן זה קשור לתפקוד וייצור של גנים מונעי סרטן (tumor supressor) כמו p16=INK4a ו- p14=ARF.

מוטציות בגן זה מעלות בצורה משמעותית הסיכון לגידולים הבאים:

1. סרטן העור - מלנומה - סיכויים למלנומה הם עד כ-65% במהלך החיים.

2. סרטן הלבלב. סיכון של כ-60% במהלך החיים.

3. קרצנומה של רירית הפה, לוע ואף.

4. נראה שיש גם נטייה מוגברת לסרטן שד (ייתכן מעט גם סרטן ריאות).

מומלץ למקרים אלו לעבור מעקב של העור (קבוע ואצל רופא עור אחת לשנה) והימנעות מחשיפה לשמש, רופא אף אוזן גרון (אחת לשנה) ומעקב שד (אחת לחצי שנה). לגבי סרטן הפנקראס (לבלב) -יש בארץ כעת מחקרים הבודקים אם מעקב הדמייתי צמוד יכל לגלות סרטן לבלב בשלבים המשנים את הפרוגנוזה. מרפאות מעקב מחקריות אלו ילמדו לגבי צורת המעקב המומלצת.

חשוב עידכון המידע אחת ל-2-3 שנים.

[עריכה] נטייה לגידולים הקשורים בגן BAP1:

גן זה קשור לנטייה גנטית למספר סוגים של גידולים ונגע מאד ספציפי בעור (spitz tumor). אנשים עם הנטייה הזו לרוב מפתחים מספר סוגים של גידולים.:

1. מלנומה של UVEA – בכ-30% מהמקרים. הגיל הממוצע להופעת גידול זה 51 ש' (הכי מוקדם שתואר היה 16 ש'). יש ספק אם משקפי שמש מקטינות את הסיכון – כנראה שלא.

2. מזותליומה ממאירה – בכ-22% - גיל הופעה בגילים 55-58. רובם בקרום הפלאורה והפריטונאום. חשוב הימנעות מחשיפה לאסבסט שגם הוא גורם לגידול כזה.

3. מלנומה של העור – בכ- 13% מהמקרים. ניתן להפחית על ידי הורדת חשיפה ל-UV ושמש.

4. פחות שכיח אך תארו גם קשר לגידולים בכליה, BCC בעור, סרטן שד, סרטן דרכי מרה, מנינגיומה, בלוטות נאורואנדוקריניות ריאות NSCAC, וטירואיד.

המעקב לנשאים של מוטציה בגן BAP1:

הגיל להתחלת מעקב הינו אחרי גיל 25 שנים או 5 שנים קודם לגיל הנמוך בו הופיע מחלת סרטן במשפחה.

מגיל 11 בדיקת רופא עיניים עם הרחבת אישונים וגם הדמיה של גלגל העיין. אחת לשנה.

אין דרך אמינה לאתר מוקדם את המזותליומה. מומלצת הדמיה באולטרהסאונד או MRI של הכליות ושל הקרומים בבטן ובחזה. – אחת לשנה.

בדיקת רופא עור אחת לשנה.BCC ומלנומה בעיקר.

הימנעות מעישון

[עריכה] נטייה לגידולים הקשורים בגן CHEK2:

גן זה קשור בעליה מתונה/בינונית בסיכון בעיקר לסרטן שד (כ-20%-25% במקום 10% - בזכרים גם מעט מוגבר). ישנה עליה מתונה גם בסיכון למעי גס (10%). בגברים גם דווח סיכון מוגבר לסרטן פרוסטטה (27%). יתכן (לא הוכח) שיש עליה קלה בסיכון למלנומה, סרטן הטירואיד, והכליות).

המעקב לנשאים של מוטציה בגן CHEK2:

א. שד:

רצוי גם לבצע בדיקה ידנית על האישה אחת לחודש מגיל 18.

מגיל 25 מומלצת בדיקה רפואית (בדיקת שד) ע"י כירורג כל 6-12 חודשים (אלא אם קיימת הוראה רפואית לביקורות תכופות יותר) במרפאה כירורגית וגניקולוגית.

מגיל 30-35 בדיקת MRI (לחליפן ממוגרפיה) שד אחת לשנה. הבדיקה הזו תרמה רבות בזיהוי מוקדם של סרטן שד ובכך לריפוי מלא ברוב הנשאיות.

ניתן לשקול הרחקת שדיים.

ב. מערכת עיכול:

מגיל 40 קולונוסקופיה (ולפי הצורך גסטרוסקופיה) אחת ל-4 שנים או לפי אינדיקציות קליניות מוקדם יותר.

בדיקה לגידול בפרוסטטה בגברים כמקובל.

בדיקת בני משפחה להימצאות המוטציה בגן זה בקרובים.

[עריכה] נטייה לגידולים הקשורים בגן ATM:

מוטציות בגן זה גורמות למחלת אטקסיה טלאנגיאקטזיה, בצורה רצסיבית (כששני הגנים פגומים). לכן חשוב לשלול נשאות המחלה הזו בבן הזוג.

בנוסף, יש עליה מתונה בסיכון לסרטן שד – עליה מ-10% לכ-25%. יש שאלה לגבי עליה קלה בסיכון לגידולים אחרים (לבלב פרוסטטה)

המלצות:

מגיל 30 מומלצת בדיקה רפואית (בדיקת שד) ע"י כירורג כל 6 חודשים (אלא אם קיימת הוראה רפואית לביקורות תכופות יותר) במרפאה כירורגית וגניקולוגית.

מומלץ בגיל 35 לקבל ייעוץ מעודכן לגבי המעקב המומלץ לנשאות של מוטציה בגן ATM.

בכל מקרה מגיל 40 יש להתחיל גם ממוגרפיה שד אחת לשנה. רצוי גם לבצע בדיקה ידנית על האישה אחת לחודש.

לגבי היריון עתידי המתוכנן:

אין המלצה לבדיקת PGD - כמובן שאם ירצו יוכלו לדון על זה עם המכון המבצע IVF ולבצע באופן פרטי).

[עריכה] FMF:

סיבת הפנייה: הופנה בחשד ל-FMF.

ממצאים: מגיל ___ ש' התקפים חוזרים של כאבי בטן לא מלווים בחום. בעת ההתקף סימנים של בטן פריטונאלית. בעת ההתקף עייפות. ההתקף מלווה בכאבי פרקים. תדירות ההתקפים: אחת ל- ___ שבועות. משך התקך בדרך כלל: ___ ימים. אחרי עמידה ממושכת יש בערב כאבים של הקרסול.

בבדיקה: בטן: רכה, טחול וכבד לא מוגדלים. גדילה תקינה. פרקים במבנה תקין.

בבדיקה הגנטית המולקולרית: נמצאה מוטציה M694V , V726A, E148Q באלל אחד: לא נמצא מוטציה באלל שני. בבדיקה הגנטית המולקולרית: נמצאו 2 מוטציות ו- M694V , ו- V726A, ו- E148Q באלל אחד: עד כה לא נמצאה מוטציה באלל שני. בבדיקה הגנטית המולקולרית: לא נמצאו מוטציות בגן MEFV.

הערכה ודיון: התמונה הקלינית לא מתאימה ל-FMF. ממליץ בדיקת המוטציות השכיחות ל-FMF. הבדיקה בסל. יבצע במכבי בסניף ד' או ו' או גן יבנה או אחר במכבי שמבצע בדיקות גנטיות. ממליץ ניסיון טיפולי בכולכיצין למשך 6 חודשים. יקבל בתקופה זו 1 מ"ג ביום. יפסיק טיפול אחרי זה ויעקוב עוד חודש. במשך כל התקופה ירשמו את כל ההתקפים. ביקורת עוד 7 חודשים. ממליץ להפנותו גם לבדיקת ראומטולוג.

[עריכה] MEN1 - Multiple Endocrine Neoplasia Type 1

שינוי פתוגני (מוטציה) בגן ל-MEN1 גורם לגידולים (תוארו 20 סוגים) של בלוטות אנדוקריניות וגם של אברים אחרים. הגידולים מתבטאים לרוב בהפרשת יתר של ההורמון מהגידול.

הבלוטות האנדוקריניות העיקריות:

1. ל-90% מהמקרים של שינוי כזה יש גידול בבלוטת Parathyroid. בגילי 20-25. בא לידי ביטוי ברמת סידן גבוהה (היפרקלצמיה – משנית להפרשת הורמון PTH מוגברת) ועייפות הם הסימנים העיקריים. הפרשת הסידן מוגברת גם בשתן.

2. גידולים ב•Pituitary מתבטא בנשים ב:oligomenorrhea/amenorrhea and galactorrhea ובגברים בקשיים בתפקוד מיני.

3. ייתכנו גם גידולים מסוג Well-differentiated endocrine tumors of the gastro-entero-pancreatic (GEP) tract כמו- Zollinger-Ellison syndrome (gastrinoma)

מבין הגידולים הלא אנדוקרינים הגידול אופיני: Carcinoid tumors.

המעקב לנשאי גן ל-MEN1:

הנטייה כוללת נטייה לגידולים בעיקר בפראטירואיד (קלציום גבוה). כמו כן ביותרת המוח (בעיקר פרולקטינומה). גם גידולים אנדוקרינים של מערכת העיכול והלבלב (endocrine tumors of the gastro-entero-pancreatic כמו Zollinger-Ellison syndrome = gastrinoma). כמו כן לקרצינואיד סינדרום וגידולים אדרנוגניטלים.

מעקב ביוכימי שנתי:

רמה בדם של: prolactin, IGF-1, fasting glucose and insulin מגיל 5

רמת סידן בדם (מתוקן לאלבומין) מגיל 8. יש המוסיפים גם בדיקת רמת גלוקגון פנקראטיו- chromogranin–A.

רמת גסטרין בצום מגיל 20.

הדמייה:

כל עוד אין ממצאים ביוכימים בבדיקות הנ"ל, אז מספיק אחת ל-5 שנים:

MRI מוח אחת מגיל 5ש'.

CT או MRI של הבטן. מגיל 20.

[עריכה] MEN2

נמצא שינוי פתוגני בגן RET בצורה הטרוזיגוטית – c.2410G>A.

מוטציה בגן זה גורמת ל-autosomal dominant multiple endocrine neoplasia2.

מוטציות בגן זה מעלות סיכון לסרטן בלוטות אנדוקריניות, ובעיקר medullary thyroid cancer (סיכון לזה מגיע ל-90% במהלך החיים). ייתכנו גידולים מסוג פאוכרומאציטומה (20%-50%), היפרפראטירואידיזם.המוטציה הספציפית הזו נקשרה בחדירות יחסית פחותה – הסיכון לגידול מדולרי בטירואיד הינו 17% עד גיל 40 ו-67% עד גיל 60.

מוטציות בגן זה יכולות להעלות גם הסיכון למחלת הירשפרונג.

לאור זאת המעקב המומלץ הינו:

- מעקב אחת לשנה אחרי רמת קלציטונין בדם.

- מעקב אחר היפופראטירואידיזם.

- בדיקות שנתיות לפאוכרומאציטומה.

בדיקת השינויים הגנטים הללו באחים ובילדים מגיל 25 דרך הגנטיקאי שלהם. מעקב להם בהתאם. כמו כן לידע בני משפחה אחרים אם יש.

ייעוץ לגבי אבחון טרום היריון לפני תכנון היריונות של כל מי שיש אצלו מוטציה בגן זה (כולל נושא הירשפרונג).

[עריכה] מכתב למרפאה

שם _____ תוצאות בדיקה וייעוץ אונקוגנטי

בן כ-__. נ+_ –

סיפור משפחתי של גידולים (שד בגיל ______) – ראה ייעוץ קודם מתאריך ____

- מצורף דוח בדיקה של המעבדה המפרט מה נבדק ומה הממצאים.

נמצאה מוטציה ______ בגן BRCA .

שים לב: בגלל חוק מידע גנטי ושמירתו עלייך לשמור את תוצאות הבדיקה הגנטית המצורפת למכתבי - אין לזה תיעוד נוסף בתיקים הרפואיים!!

תוצאה זו מעידה על סיכון גבוה ל

[עריכה] Loeys-Dietz

נמצא שלנבדק יש את המוטציה המשפחתית לתסמונת Loeys-Dietz (המוטציה המשפחתית בגן SMAD3 ).

במחלה סיכון גבוה לאנאוריזמה (מפרצת) ו/או דיסקציה של כלי דם גדולים בעיקר – ובעיקר אאורטה, העולה וגם היורדת ויתכנו גם בכלי דם במוח. יש גמישות יתר ושאר הסימנים של חולשת רקמת חיבור (בדומה ל-Ehlers Dannlos), ובנשים יש סיכון מוגבר בהיריונות – גם להחמרת מצב כלי דם וגם לקרע של הרחם. תיתכן אי יציבות מפרק הצוואר.

דרוש מעקב מסודר:

1. במסגרת מרפאת כלי דם או קרדיולוגית אחר אאורטה החזית והבטנית. לשקול גם טיפול ב-ביתא בלוקר או angiotensin II receptor type 1 blockers.

2. CT או MRI של המוח מדי מספר שנים.

3. הימנעות מספורט איזומטרי (אסור הרמת משקולות או קפיצים כדוגמא).

4. מעקב אורטופדי – לשקול פיקסציה של מפרקי הצוואר.

5. עידכון בגנטיקה אחת ל-4-5 שנים.

6. בנשים עקב הסיכון הגבוה (ראה לעיל) דרושה הערכה מיוחדת – לשקול היריון אצל פונדקאית.

7. יש להפנות בני משפחה לייעוץ גנטי ורק אחרי זה לבדיקת המוטציה המשפחתית עבור ניהול הבריאות שלהם.

כמו כן מומלץ ייעוץ גנטי לפני כל היריון – לשקול צורך לאבחון טרום השרשה בהפרייה חוץ גופית.

באחריותך להעביר את המידע לרופאים המטפלים ולבצע את המעקבים.

אם תמצא חריגה כלשהיא יחזרו לייעוץ גנטי.

ראה מקור מידע: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1133/ להלן בעיות עיקריות באנגלית: Abnormal vascular findings (cerebral, thoracic, and abdominal arterial aneurysms and/or dissections), skeletal manifestations (pectus excavatum or pectus carinatum, scoliosis, joint laxity, arachnodactyly, talipes equinovarus, cervical spine malformation and/or instability), craniofacial features (widely spaced eyes, strabismus, bifid uvula / cleft palate, and craniosynostosis that can involve any sutures), and cutaneous findings (velvety and translucent skin, easy bruising, and dystrophic scars). Individuals with LDS are predisposed to widespread and aggressive arterial aneurysms and pregnancy-related complications including uterine rupture and death. Individuals with LDS can show a strong predisposition for allergic/inflammatory disease including asthma, eczema, and reactions to food or environmental allergens. There is also an increased incidence of gastrointestinal inflammation including eosinophilic esophagitis and gastritis or inflammatory bowel disease. Wide variation in the distribution and severity of clinical features can be seen in individuals with LDS, even among affected individuals within a family