דיסאוטונומיה משפחתית

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

דיסאוטונומיה משפחתית (Familial dysautonomia)

[עריכה] סוגים

קיימים מספר סוגים – הצורה הקלסית שכיחה דווקא בארץ ומצויה ביהודים אשכנזים. שאר הסוגים נדירים ביותר בעולם ובישראל.

[עריכה] סימנים קליניים:

דיסאוטונומיה משפחתית היא מחלה תורשתית חמורה, הפוגעת בעיקר בתפקוד מערכת העצבים האוטונומית – זו האחראית על איזון החום, הלחץ דם, הדופק, התגובה לכאב, הפרשת דמעות ועוד. התמונה הקלינית יכולה להיות מגוונת מאד. מתבטאת מגיל ינקות בדלקות ריאה חוזרות עקב שאיפת מזון לריאות מפני שמנגנון הבליעה אינו תקין. ישנן הפרשות מרובות של ריר מצינורות הנשימה. גם הפרשות הרוק והזיעה מרובות, אך קיים מיעוט ניכר של דמעות.

סימנים נוספים: סומק ניכר של הפנים בזמן התרגשות, הפרעות במתן שתן, לחץ דם משתנה מגבוה מידי לנמוך מדי, והפרעה בויסות חום הגוף המתבטא בנטייה לעליית חום הגוף בהתקפים. קיימות הפרעות תחושתיות: חוסר תחושת טעם, חוסר תחושת כאב (העלול לגרום להם להפגע מבלי להרגיש ולכן לנזקים כמו כוויות). חוסר הדמעות והעדר תחושת כאב בקרנית העיין עלולים להוביל לכיבים בקרנית (ניתן למנוע זאת ע"י טיפול קבוע בדמעות מלאכותיות). לעתים לא רחוקות יש איחור בהתפתחות. שכיח קושי בדיבור, ולביליות ריגשית. החולים זקוקים להשגחה רפואית, הכוללת טיפול פיסיותרפי, ולעיתים דלקות הריאות החוזרות מובילים למוות בגיל צעיר. בגלל השיפור בטיפולים הרפואיים, הוארך משך החיים של החולים ועם זאת יש תמותה משמעותית בעיקר בעשור השלישי לחיים.

הסימנים והסימפטומים העיקריים של המחלה לפי מערכות הגוף השונות הם:

מערכת העיכול

בעיות האכלה עקב רפלקס מציצה ירוד, וחוסר תיאום בפעולת מנגנון הבליעה.

• אספירציות לריאות, בעיקר בעת אכילת אוכל נוזלי, אך גם באכילת מוצקים.

• רפלוקס מהקיבה לושט.

• פליטות והקאות.

• "משברים דיסאוטונומיים" המתבטאים בהתקפי בחילות והקאות, לחץ דם גבוה, הזעה מרובה, כתמי אודם על הפנים ועצבנות. ההתקפים יכולים להימשך מכמה דקות ועד שבועות, ולעיתים יש צורך באשפוז.

ריאות

• מחלת ריאות כרונית עקב שאיפות חוזרות של תוכן קיבה או אוכל ושתייה, ובעקבותיהן דלקות ריאה חוזרות. • עצירות נשימה ארוכות בזמן בכי, היכולות להביא לכיחלון ולהתעלפות. • מחלת ריאות מגבלתית (רסטריקטיבית) עקב עקמת גבית. • התפתחות יתר ל"ד ריאתי בחולים עם מחלת ריאות כרונית קשה. • ירידה ברגישות הרצפטורים לדו-תחמוצת-הפחמן, ושוני ברגישות הרצפטורים לחמצן. • לעיתים מופיע דום נשימה מרכזי בשינה (Central Sleep Apnea).

עיניים

• קיימת הפחתה או העדר דמעות זולגות מעבר לגיל 3 חודשים (עד גיל זה התופעה נורמאלית), וכתוצאה מכך יובש וכיבים בקרנית.

• לעיתים קיימת פזילה.

• הפרעה בתחושת הקרנית.

• ירידה בראייה עם הגיל (עקב כיבים בקרנית ו/או ניוון עצב הראייה).

לב וכלי–דם

שינויי לחץ דם המתבטאים בסחרחורות בזמן שינוי תנוחה, התרגשות או אכילה. • באק"ג מופיעה לעיתים הארכת מקטע QT. • העדר טכיקרדיה בעת ירידת לחץ- הדם. • הפרעות קצב מסוגים שונים.

שלד

• שכיחה עקמת גבית.

• יש שכיחות גבוהה של אוסטיאופורוזיס ושברים בעצמות.

• בעיות אורטופדיות ברגליים.

עצבים

• יש בד"כ היפוטוניה בעיקר בילדות, וירידה בכוח גס וטונוס השרירים בגילאים המבוגרים.

• הפרעות בקואורדינציה, הליכה על בסיס רחב.

• הפרעות בדיבור, לעיתים דיבור מאנפף.

• חוש טעם שונה, פגיעה בחישת טמפרטורה וכאב.

• העדר או הפחתה ברפלקסים גידיים עמוקים.

• בכ- 60% מהחולים מופיעות התכווצויות מסוגים שונים עם E.E.G. פתולוגי.

• עיכוב באבני דרך התפתחותיים.

מין ושתן

• אי שליטה במתן שתן, היכולה להמשיך עד הבגרות.

• ירידה בתפקוד הכליות בחלק מהחולים המבוגרים.

• התבגרות מינית מאוחרת.

• פוריות תקינה.

עור

• Seborrheic Dermatitis בשכיחות גבוהה.

• קצות הגפיים בד"כ קרות, אדומות או כחולות, עקב אספקת דם ירודה.

• Blotching- הופעת כתמים אדומים על פני העור בזמן מאמץ, אכילה, התרגשות או התקף דיסאוטונומי.

פסיכו-סוציאלי

• נטייה לחוסר יציבות רגשית.

• אינטליגנציה בד"כ שמורה.

התבטאות הסימפטומים במחלה יכולה להיות שונה מחולה לחולה ובאותו חולה בתקופות זמן שונות.

[עריכה] שכיחות:

מכל מקרי הדיסאוטונומיה המאובחנים בישראל נמצאה שכיחותה אצל יהודים אשכנזים 1:3,700 ובהתאמה שכיחות הנשאים היא 1:30. ייתכן והשכיחות באשכנזים יוצאי פולין גבוהה יותר ועומד על 1:20.

יש כיום בעולם כ-400 חולים. 1/3 חולים בארץ, כ-1/2 בארה"ב וכ-1/20 באירופה.

[עריכה] צורת ההעברה התורשתית:

הורשה אוטוזומלית רצסיבית.

מידת ביטוי המחלה: מלאה.

[עריכה] בעיות נילוות שאפשר להדגים בבדיקות בהריון:

אין ממצאים מיוחדים באולטרסאונד ואין מומים נילווים.

[עריכה] מה הסיכוי שהתופעה תחזור בהריון נוסף?

- לזוג שנולד לו ילד חולה : 25%. זהו גם הסיכון לזוג ששני בני הזוג נמצאו נשאים למוטציות לדיסאוטונומיה משפחתית.

- הסיכון לבני משפחה רחוקים יותר תלוי בקרבה של הנועצים מהסובלים מהבעיה, במוצא בני הזוג שלהם, בקיום קרובים חולים בדיסאוטונומיה משפחתית לבן הזוג וכד' ויקבע בייעוץ גנטי.

[עריכה] המידע הגנטי מולקולרי:

הגן למחלה: הפגם הגנטי הגורם דיסאוטונומיה משפחתית מצוי בעיקר באשכנזים. הגן למחלה נקרא IKAP. מיקומו: כרומוזום 9.

[עריכה] האמצעים לברור גנטי:

בדיקה אבחנתית:

- ניתן לבצע בדיקה ישירה ולאתר את הפגם בגן ע"י חיפוש 2 המוטציות השכיחות באשכנזים: (C–T6+IVS20) (האחראית ל-99.5% מהמקרים של דיסאוטונומיה משפחתית ביהודים ובכלל) והמוטציה השניה והנדירה יחסית R696P. ראה: סקירת מוטציות מוכרות במחלה דומיננטית.

בדיקת נשאות:

שכיחות הנשאות של המוטציה העיקרית (C–T6+IVS20) באשכנזים נעה בין שיעורים של 1:30 עד 1:25 באוכלוסייה הבריאה. המוטציה השנייה שתוארה, R696P, נדירה מאד (פחות מ- 1:1000) ולא מחייבת בדיקה. לכן, ניתן במעבדות הגנטיות לאתר כ—99.5% מנשאי הגן ביהודים אשכנזים ע"י בדיקת המוטציה העיקרית בלבד. אצל יהודים מעדות אחרות לא ניתן לאתר נשאי הגן למחלה.

לנוכח מידע זה יש חשיבות רבה להגדיר את מוצא בני הזוג, ומומלץ לבדוק זוגות ששניהם אשכנזים או אשכנזים בחלקם, לבירור של נשאות לבני משפחה של חולה דיסאוטונומיה משפחתית:

- יש לשים לב שבני משפחה של חולי דיסאוטונומיה משפחתית צריכים לברר את המוטציות הקיימות בחולה שבמשפחתם (או הוריו) בכדי לוודא שהן כלולות בבטריה של המוטציות שנבדקות בשיגרה –אחרת יש צורך בהרחבת המוטציות הנבדקות ו/או בדיקת בן הזוג גם כן (לפי ייעוץ גנטי).

- אפשר לעיין גם ב: "מבוא כללי לבדיקות הסקר לנשאות מחלות גנטיות".

בדיקת העובר:

- כמו בבדיקה אבחנתית.

- ניתן לאפשר אבחון טרום לידתי בכל משפחה (זוג) שנולד כבר ילד חולה דיסאוטונומיה משפחתית. הדרך הטובה יותר הינה אחרי אפיון המוטציות הקיימות בבני הזוג – אם אלו לא נמצאו (בארץ זה מאד נדיר) ניתן להעזר בבדיקות תאחיזה גנטית, ראה: תאחיזה גנטית לגן שמיקומו כבר ידוע במחלה רצסיבית.

- ניתן להציע במחלה זו גם אבחנה טרום השרשה ברחם – זה נעשה במרכזים מיוחדים בעיקר בחו"ל – במקרים מיוחדים ניתן לשקול זאת לפי ייעוץ גנטי.