Myotonic dystrophy

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

מחלת שריר מסוג Myotonic dystrophy

[עריכה] סוגים/צורות קליניות:

מיוטוניה הינה הפרעה בשיחרור שריר מכווץ – קל להפיקה ע"י בקשה מהחולה ללחוץ את היד חזק – הוא יתקשה לשחרר את התפיסה. הסוג הקלסי והשכיח נקרא מיוטוניק דיסטרופי מסוג 1 ובקיצור DM1.

קיימות 4 צורות התבטאות קלינית למחלת DM1. צורות אלו נבדלות אחת מרעותה בעיקר לפי החומרה וגיל הופעתם – כולם נובעות בפגם באותו גן:

- מיוטוניה מולדת – המחלה מתבטאת מהלידה – זוהי צורה קשה מאד הגורמת למות בגיל צעיר עקב אי ספיקה נשימתית.

- מיוטוניה של הינקות – הופעת סימני המחלה הינה סביב גיל 1 ש' - זוהי צורה קשה המתבטאת בחולשת שרירים ניכרת ופיגור שכלי.

- מיוטוניה של הילדות – הופעת סימני המחלה יחסית מאוחרת. חומרתה בינונית. לא תמיד יש פיגור שכלי.

- מיוטוניה של המבוגר – הופעתה בגיל מבוגר. החומרה קלה יחסית – מתבטאת בעיקר במיוטוניה.

צריך להבדיל את DM1 משתי מחלות דומות אך נבדלות:

1. מיוטוניק דיסטרופי 2 - המכונה בקיצור: DM2.

סימניה דומים לצורה המבוגרת (אחרונה ברשימה הנ"ל) של DM1. אין במחלה זו סיבוים של הצורות הקשות והמוקדמות של DM1.

2. ממחלה אחרת הנקראת מיוטוניה מולדת ע"ש טומפסון (Myotonia congenita) שבה יש בעיקר מיוטוניה – אין מעורבות של מערכות גוף אחרות – הפרוגנוזה כאן יותר טובה.

[עריכה] סימנים קליניים:

בהתאם לדרגת החומרה (כמפורט לעיל) – לרוב המקרים הקשים תהיה מיוטוניה ו/או רפיון וחולשת שרירים ניכרים. ישנה תמונה די אופיינית ברישום גלי החשמל מהשריר (EMG).

בצורה המולדת יש אי ספיקה נשימתית מיד לאחר הלידה. השרעפת מורמת (ראה הרניה שרעפתית) בעיקר בצד שמאל. המחלה מתבטאת כבר ברחם בצורה של מיעוט תנועות עובר (על פי תחושת האם). לעיתים club foot, וריבוי מי שפיר (ראה גם תחת ממצאי אולטרסאונד בהריון). תינוקות אלו מתים בינקות.

בצורה של הינקות והילדות – אופייני שישנה חולשת שרירים מאד קשה, פנים חסרות הבעה ופיגור שכלי בדרגות שונות.

בצורה המבוגרת – מתבטאת בעיקר במיוטוניה (היד "ניתפסת" בעת ביצוע פעולה כמו סגירת כף היד לדוגמא וקשה לשחרר את הכיווץ). באופן טיפוסי הפנים מאורכים וחסרי הבעה. יש גם חולשת שרירים מתקדמת אם כי לא תמיד ניכרת. יתכן גם קטרקט בעיניים. לזכרים תיתכן ירידה בפוריות (בכמות הזרע) המחמירה עם השנים. לזכרים שכיח גם למצוא התקרחות אופינית בקידמת הראש בצדעות.

- במחלת DM2 ישנה מיוטוניה ותיתכן מידה של חולשת שרירים. אך אין במחלה זו צורה מולדת, אין פיגור שיכלי, ואין את ההחמרה האופינית שרואים ב-DM1 לצאצאים של חולות.

- במיוטוניה מולדת ע"ש טומפסון – יש רק מיוטוניה. אין בד"כ החמרה עם השנים. המחלה קלה יחסית ואינה גורמת לנכות קשה.

[עריכה] התכונות המיוחדות של הגן למיוטוניק דיסטרופי:

הגן למחלה: מכונה DM ומיצר חלבון הנקרא: מיוטונין.

הגן DM (המרכב מאותיות הקוד הגנטי לפיהן נבנה החלבון למיוטונין שבשריר) מצטיין בתכונה מיוחדת. יש לו איזור שבו 3 אותיות של הקוד הגנטי (CTG) החוזרות על עצמן מספר פעמים – באופן רגיל עד כ- 40 פעמים (120 אותיות) – כלומר עד 40 חזרות. כזכור לכל אדם יש שני גנים. מספיק שגן אחד יהיה פגוע בכדי שמחלת מיוטוניק דיסטרופי תבוא לידי ביטוי קליני.

המוטציה בגן זה הינה הגדלת החזרות הללו ולכן קביעת מספר החזרות הינה האבחנה של המחלה. כשמספר החזרות (באחד משני הגנים האימהי או האבהי) עולה מעבר ל- 40 זה כבר לא תקין אך מידת החומרה של המחלה גדלה ככל שמספר החזרות מגיע למאות. כבר מעל 40 חזרות האיזור לא יציב ובעת העתקת החומר הגנטי מאם (שיש לה יותר מ-40 חזרות) לעובר, מספר החזרות יכל לכפול מספר רב של פעמים. משום מה ההכפלה הזו מתרחשת רק אם האמא היא נושאת המוטציה. אם האב עם המוטציה והוא מעביר את הגן החולה לעובר, יישמר אותו מספר חזרות (עם שינויים קטנים ל-2 הכיוונים) וחומרת המחלה תהיה דומה לזו שאצל האב (אם כי הביטוי יכל להיות יותר חמור יותר ובגיל צעיר יותר, אולם עדיין בצורה הקלאסית ולא בצורה המולדת/החמורה). ככל שמספר החזרות גדול יותר הפגיעה בתקינות הגן והחלבון קשה יותר. בצורה המולדת למשל מספר החזרות CTG מגיע למעל מאות ואלפי חזרות – הפגיעה אז קשה ביותר. מספר חזרות קטן יותר יתבטא במחלה קלה יותר. לכן יש באותה משפחה אנשים חולים בדרגות חומרה קשות – כל אחד עם מספר חזרות בלתי תקין אך שונה מזה שיש בבן משפחה אחר. בני הדורות המאוחרים יותר חולים בד"כ קשה יותר עקב הגדלת מספר החזרות מדור לדור (במעבר מנקבה לצאצאיה). לכן יש כאן אלמנט של מוטציה המחמירה מדור לדור (מוטציה דינמית).

למרות שקיימת קורלציה, יש צורך בזהירות רבה בכל הנוגע לניבוי חומרת הסמפטומים הצפויה בעתיד לפי מספר חזרות CTG. הקורלציה האמינה קיימת במספר חזרות של 50-70 – לאלו צפוי אפילו עד גיל 60 העדר סימנים נוירולוגים, אלו יתגלו בדרך כלל כיון שהצאצאים שלהם חלו בצורה נוירולוגית ואובחנו. לאלו עם מספר חזרות 70-90 סימני מחלה קלים המופיעים אחרי גיל 40. בצד השני של הספקטרום ילדים עם צורה קשה עם מספר חזרות מעל 100. אולם בין הקצוות האלו אין קורלציה טובה כלל בין מספר החזרות לחומרת המחלה.

גם ב-DM2 הפגם הגנטי נובע מהכפלה של אותיות החוזרות על עצמן בגן – אך הגן כאן שונה, ומספר האותיות החוזרות הינו 4 (במקום חזרות של 3 אותיות ב-DM1). גם כאן בחולים מספר החזרות עולה למעל הנורמה (הנורמה היא מעשרות) למאות ואלפי חזרות, אך אין קורלציה בין מספר החזרות לבין חומרת הנזק לשרירים בחולה. ב- DM2 ישנה תופעה ייחודית, קיימת הגדלה של מספר החזרות באותו אדם עם השנים, לכן מספר החזרות בדם לא משקף את מידת חומרת המחלה.

[עריכה] צורת ההעברה התורשתית:

- במיוטוניק דיסטרופי הקלסית (DM1), מועברת אוטוזומלית דומיננטית – עם מוטציה דינמית.

- ב-DM2 – גם כן אוטוזומלית דומיננטית – עם מוטציה דינמית.

- בבמיוטוניה מולדת ע"ש טומפסון מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית וגם בתורשה אוטוזומלית רצסיבית. אין כאן את האלמנט של החמרה (אין דינמיקה). הצורה הרצסיבית בד"כ קשה יותר.

מידת ביטוי המחלה:

- במיוטוניק דיסטרופי - תלויה בחומרת המוטציה (בעיקר מספר החזרות).

- ב-DM2 – בד"כ הביטוי מלא ודומה בין החולים השונים במשפחה.

- במיוטוניה מולדת ע"ש טומפסון – הביטוי מלא ובדרגות חומרה משתנות.

[עריכה] בעיות נילוות שניתן להדגים בבדיקות בהריון באמצעי הדמייה:

במיוטוניק דיסטרופי: באולטרסאונד בהריון ניתן להבחין במיעוט תנועות, ריבוי מי שפיר וclub-foot (ראה פרק 10 – ממצאי אולטרסאונד בהריון).

במיוטוניה מולדת אין ממצאים בולטים בבדיקות ההדמייה בהריון.

[עריכה] מה הסיכוי שהתופעה תחזור בהריון נוסף?

במיוטוניק דיסטרופי – לחולה שיש לו גן אחד חולה וגן אחד עם מספר חזרות תקין יש 50% סיכוי להעביר את הגן התקין ואז העובר בריא. אם עבר הגן החולה תלוי אם ההורה החולה הוא האם או האב. במעבר של גן עם מספר חזרות לא תקין מאם חולה לילד (זכר או נקבה באותה מידה) חלה החמרה בחומרת המחלה ומעבר מצורה אחת לצורה קשה יותר עד כדי צורה מולדת/ממיתה (ראה הסבר בתאור הגן למחלה). ההחמרה הזו לא קיימת כשההורה החולה הוא האב.

לבני משפחה רחוקים יותר הסיכון יקבע בייעוץ הגנטי על סמך התמונה הקלינית, עץ המשפחה. תוצאות בדיקות שנערכו (בדיקת הגן תקינה?) וכד'.

במיוטוניה מולדת ע"ש טומפסון – תלוי אם מדובר בצורה המועברת בהורשה אוטוזומלית רצסיבית או בהורשה אוטוזומלית דומיננטית.

[עריכה] המידע הגנטי מולקולרי:

הגן למחלה: במיוטוניק דיסטרופי הקלסית הגן נקרא: DM1. הוא מיצר חלבון הנקרא מיוטונין. כאמור יש גם גן ל- DM2, וגנים למיוטוניה ע"ש טומפסון.

מיקומו של הגן: הגן DM1מופה לזרוע ארוכה של כרומוזום 9 (9q).

[עריכה] אמצעים לברור גנטי:

בדיקה אבחנתית:

במיוטוניק דיסטרופי ניתן לבצע בדיקה ישירה ולאתר את הפגם בגן – מדובר בד"כ בעלייה במספר חזרות בגן DM. אלו נקבעים בבדיקה ישירה ושניתן להדגמה בחולים בשיטה יחסית פשוטה. ראה סקירת מוטציות מוכרות במחלה דומיננטית. לגבי DM2 ראה לעיל.

בכל מקרה חשוב ייעוץ גנטי לפני ההריון. במקרים אלו יש לערוך בדיקות מקדימות של בני המשפחה ולפי מספר החולים וקרבתם לנועץ קובעים את הסיכון להישנות. אם יש צורך בהכנה מולקולרית של בני הזוג, יש לקחת בחשבון שמדובר בתהליך לא ארוך, אך רצוי להתחילו לפני ההריון. אחרי השלמת העיבוד המולקולרי של בני הזוג ניתן לאפשר אבחון טרום לידתי בהריונות לבוא.

בדיקת נשאות:

כמו בבדיקה אבחנתית

בדיקת העובר:

כמו בבדיקה אבחנתית.