CMT – Charcot Marie Tooth

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

CMT – Charcot Marie Tooth או Neuropathy Motor and Sensory Hereditary

[עריכה] סוגים:

הפגם הינו בעטיפה ה"מבודדת" את העצב שמוביל את הגירוי החשמלי מהמוח (וחט השידרה) אל השריר. עקב הפגיעה במעטפת העצב (מכונה מיאלין) ישנה הפרעה להעברת האות החשמלי בעצב (בדרכו לשריר), בדומה לחוט חשמל שאין לו בידוד טוב.

מוכרות צורות שונות ונפרט חלק מהן:

א. אלו המועברות בתורשה אוטוזומלית דומיננטית:

- CMT1 זוהי הצורה השכיחה והקלסית בסוג זה ישנה הצורה השכיחה ביותר שנקראת סוג 1A. ישנם עוד סוגים 1B, 1C. בסוג זה יש גם סוג קל יחסית שהנזק לעצב מוחמר בעיקר ע"י לחץ חיצוני (כיפוף ממושך) והמכונה HNPP) Hereditary neuropathy with liability to pressure).

- CMT2 ישנן צורות 2A, 2B. מבחינה קלינית אלו צורות קשות יותר בהשוואה לסוג 1. יש להן שינויים טיפוסיים כשמסתכלים על העצב תחת המיקרוסקופ: מופיעים גופיפים דמויי "קליפות בצל" (כמו בצורה הקלינית המכונה Dejerine Sottas) שהם תוצאה של ריבוי מיאלין שלא היגיע למקומו.

- CMT עם חירשות.

ב. אלו המועברות בתורשה אוטוזומלית רצסיבית:

- CMT4: כוללת מספר תת-סוגים, לדוגמא: CMT4A – צורה בה יש חסר מוחלט של המיאלין (עטיפת העצב). צורות אלו מתבטאות מבחינה קלינית קשה יותר.

ג. אלו המועברות בתאחיזה לכרומוזום X:

- CMTX1 - חומרת המחלה קלה עד בינונית. גם נקבות נשאיות יכולות להראות סימני מחלה - אצלן זה מצורה קלה או כלל לא להראות סימנים. בחלק יש גם חירשות ובחלק שינויים במערכת עצבים מרכזית. הגן ניתן לבדיקה.

- CMTX5 - הגן PRPS1 והביטוי לעיתים קרובות עם ליקוי שמיעה.

- CMTX2 - צורה הנחשבת לקשה - הופעה בינקות ויתכן פיגור שכלי. הנשאיות אינן מבטאות סימנים שלמחלת שריר. הגן מופה אך עדיין אין בדיקה לגן עצמו. רלוונטי לבדיקה רק במקרים שיש מספר זכרים חולים במשפחה.

- CMTX3 ו-CMTX4 הגן טרם נמצא - ניתן לבדוק רק במקררים שיש מספר זכרים חולים. סוג 3 הינו יחסית קל מאד.

[עריכה] סימנים קליניים:

ב"צורה הקלסית" (CMT1) סימני המחלה יכולים להופיע בילדות, אז בד"כ הסימן העיקרי יהיה בכף הרגל, שם מוציאים קשת מוגזמת של הכף. בגיל מבוגר יותר (20-40 שנים) יופיעו הסימנים בשוקי ברגליים. השוקיים נראים דקים בעלי מבנה אופייני (בקבוק שמפניה הפוך). הצורה הזו נובע מ"העלמות" (חוסר התפתחות) של שרירי הסובך בשוק. המחלה מתקדמת לאט.

ישנן צורות קלות יותר (אז הביטוי מאוחר יותר, ההתקדמות איטית יותר ולעיתים חד צדדית או לא מתבטאת בכלל). למשל הצורה המופיעה בעיקבות לחץ חיצוני על השריר (HNPP).

ישנן צורות קשות יותר ובמיוחד אלו המועברות בתורשה אוטוזומלית רצסיבית או בתאחיזה לכרומוזום X. מבין הצורות המועברות בתורשה אוטוזומלית דומיננטית CMT2 הינה קשה יותר.

חשובה אבחנה מדוייקת ולא תמיד האבחנה שנעשתה בעבר הינה מדוייקת באמות המידה המקובלות והאפשריות היום – יש תמיד לוודא אבחנה במכון גנטי בבדיקת החולה עצמו [או לפחות בעיון במסמכים המפרטים בדיקות ע"י נוירולוג, תשובות מעבדה ו/או רישום חשמלי של העברת הגירוי בעצב לשריר (EMG), ונתונים אחרים]. אף שישנו ידע לגבי התורשה, סיכויי ההישנות, מנגנון הופעת המחלה, לרוב המחלות יש מצבים יוצאים מהכלל. לכן, יש לוודא את האבחנה ולקבל ייעוץ לגופו של מקרה/משפחה במכון גנטי. יש לזכור כי אבחנה של CMT לצורותיה השונות הינה מאד קשה ואפילו אם מתקיימים הקריטריונים הקליניים המוזכרים מעלה האבחנה לא וודאית באמות המידה המקובלות והאפשריות היום.

[עריכה] צורת ההעברה התורשתית:

כאמור לעיל, כל 3 צורות התורשה המנדלית תיתאפשרנה: אוטוזומלית דומיננטית, אוטוזומלית רצסיבית, ותורשה אחוזה בכרומוזום X.

מידת ביטוי המחלה: ביטוי המחלה הינו בד"כ מלא בצורה המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית והאחוזה לכרומוזום X. צורה המועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית יכלה להיות קלה ואף לא תורגש תמיד.

[עריכה] בעיות נילוות שניתן להדגים בבדיקות בהריון:

המצב לא ניתן לזהוי באולטרסאונד בהריון או בבדיקת מי שפיר רגילה.

[עריכה] מה הסיכוי שהתופעה תחזור בהריון נוסף?

בצורה המועברת תורשה אוטוזומלית דומיננטית: לכל חולה יש סיכון של 50% ללדת ילד עם בעייה דומה. במשפחה של חולי CMT מהסוג שמועבר בתורשה זו, גם אלו שאינם חולים יתכן ויחלו בגיל מבוגר יותר, ולכן לבריאים במשפחה לא בהכרח אין סיכון ללדת ילד עם הבעיה (הסיכון המדוייק ייקבע לגופו של מקרה בייעוץ הגנטי). בחלק מהמקרים מדובר במוטציה טרייה שהופיעה לראשונה בילוד (ולא נרכשה בתורשה מההורים) – כך למשל רואים בחלק מהמקרים של CMT2.

בצורה המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית: לזוג שיש כבר ילד עם הבעייה סיכון ההישנות הינו 25% בכל הריון. לבני משפחה אחרים במשפחה כזו הסיכון אינו גבוה (בד"כ פחות מ- 1%) ויקבע בנפרד לפי עץ המשפחה במסגרת יעוץ גנטי.

בצורה המועברת בצורת תורשה אחוזה ל-X: לאישה עם ילד חולה ישנו סיכון מוגבר של עד 50% להישנות בכל לידה של בן זכר נוסף.

בכל צורות התורשה הסיכון המדויק לבני משפחה רחוקים יותר של חולים תלוי במספר הסובלים מהבעיה באותה משפחה, בקרבה של הנועצים מהסובלים מהבעיה, בקרבה המשפחתית (קרבת דם) בין בני הזוג הנועצים (אם קיימת) ויקבע בייעוץ גנטי.

[עריכה] המידע הגנטי מולקולרי:

הגן למחלה ומיקום הגנים:

- ב-CMT1 - בסוג 1A הגן הינו PMP22 בכרומוזום 17p11. הפגם הינו הכפלה של מקטע בגן זה.

- גם בסוג הקל יחסית המכונה HNPP בו הנזק לעצב מוחמר בעיקר ע"י לחץ חיצוני, Hereditary neuropathy with liability to pressure, הפגם בגן PMP22 אולם הפגם כאן הינו חסר (deletion) של רצף בקוד הגנטי של הגן (ולא הכפלה).

- ב- CMT2)– Dejerine Sottas) הפגם בגן MPZ בכרומוזום 1q22.

- ב-CMT מהצורה האחוזה לכרומוזום X - הגן הינו קונקסין-CX32 (שם אחר 32GJB1) בכרומוזום Xq13.1.

- ישנם עוד גנים רבים אחרים האחראים לצורות היותר נדירות. ניתן לבדוק חלק גדול מהסוגים של CMT על ידי בדיקת פאנל ריצוף מהדור החדש (NGS) - ראה ריצוף אקסומי. בבדיקה זו בודקים את רצף כל הגנים הידועים ל-CMT.

[עריכה] אמצעים לברור גנטי:

בדיקה אבחנתית:

לכ-70% מהחולים עם CMT יש "צורה קלסית" והפגם הגנטי הניתן להדגמה יחסית בקלות (הכפלה של חלק מהגן הנקרא PMP22 המצוי בכרומוזום 17). גם הבדיקה של החסר (deletion) בגן PMP22, האופיני ל-HNPP, ניתן לבדיקה בקלות יחסית ומוצע לבדיקה במקרים שהסימנים אופיניים לצורה זו.

לשאר החולים: ניתן לבדוק חלק גדול מהסוגים של CMT על ידי בדיקת פאנל ריצוף מהדור החדש (NGS) - ראה ריצוף אקסומי. בבדיקה זו בודקים את רצף כל הגנים הידועים ל-CMT.

בדיקת נשאות: במשפחות שבהן נמצאה המוטציה בגן האחראי למחלה ניתן לבדוק בני משפחה אחרים לנשאות ולמחלה. לא נהוג לבצע בדיקות לנשאות באוכלוסיה הכללית הבריאה.

בדיקת העובר:

כמו בבדיקה אבחנתית.