סקר גנטי לנשאות מחלות תורשתיות - סקר מורחב

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

שמות נרדפים: בדיקות גנטיות. בדיקות סקר גנטיות מורחבות. בדיקות להורדת מחלות גנטיות מולדות. בדיקת סקר נשאות מחלות תורשתיות כוללת ומורחבת.

בדיקה זו מנצלת את הטכנולוגיות המתקדמות לאפשר באמת להקיף טוב את הבדיקות לסקר של מחלות תורשתיות.

רקע על בדיקות הסקר למחלות תורשתיות:

קיימות אלפי מחלות גנטיות קשות. כל אחת בפני עצמה נדירה, אבל יחד הן שכיחות (אחד לכל 50 ילודים). מחלות אלה מהוות את מעל מחצית מהפגמים הקשים המולדים. המחצית השניה הינה מחלות לא תורשתיות - אלה אנחנו בודקים כל היריון בבדיקת מי שפיר המגימה אם יש מוטציות חדשות - כלומר לא תורשתיות מההורים.

לפני או בתחילת היריון (עדיף לפני) אנחנו בודקים את המחלות התורשתיות כדי לאפשר מניעת הולדת ילד חולה כבר בבדיקה עוד לפני ההיריון בהפריה חוץ גופית מבוקרת או לפחות בשלבי היריון ראשוניים בדיקת סיסי שליה. עם ההתקדמות שחלה בהבנת הבסיס הגנטי של המחלות, ניתן לבצע בדיקות לאיתור חלק גדול יותר מהנשאים הבריאים של מחלות תורשתיות. בדיקות סקר גנטיות הן בדיקות שתכליתן לגלות זוגות בסיכון להולדת ילדים הלוקים במחלות גנטיות תורשתיות חמורות. לכל אדם יש 2 עותקים מכל גן - אחד מאביו ואחד מאמו.אדם נשא למחלה תורשתית בבדיקות של המחלות הנבדקות כאן הינו אדם שיש לו פגם (מוטציה) באחד העותקים כאשר העותק השני תקין. אדם כזה הינו בריא וישאר בריא כל חייו. אולם אם 2 בני הזוג נשאים, יש סיכוי של 1 לכל 4 היריונות שהילד יוולד חולה במחלה כיון שיקבל מ-2 הוריו את הגן הלא תקין שלהם.

הבדיקות מומלצות לכלל האוכלוסייה (נשים וגברים) ולזוגות שאין להם מידע מוקדם לגבי סיכון מוגבר ללידת ילדים הלוקים במחלות גנטיות תורשתיות חמורות.בדיקת בני הזוג לנשאות של מחלות תורשתיות היא בדיקה חשובה ביותר, שכן ביחד מדובר במחלות גנטיות רבות, רובן קשות וחשוכות מרפא, ושלא ניתנות לזיהוי במסגרת מעקב שגרתי בהריון. המחלות הנבדקות כאן הינן קשות. לכן ככל שהבדיקה כוללת יותר מחלות ויותר יסודית כך אנחנו בטוחים יותר שלא יוולד ילד חולה במחלות תורשתיות קשות.

סוגים של בדיקות סקר מורחב לנשאות של מחלות תורשתיות ואיפה ניתן לבצען?

כעיקרון יש כיום 3 אופציות שונות לבדוק את הנשאות של מחלות תורשתיות:

1. בדיקת סקר של סל משרד הבריאות המבוצעת בקופות.בה נבדקות מוטציות שכיחות של מוצאים שונים בישראל ונקראת "סקר אחיד" ולא "סקר רחב". לקחו את המוטציות שפעם היתה מתבצעת לכל חמולה בדואית או כפר ערבי או כפר דרוזי או בני מוצא מסוים בקרב יהודים ושמו את כולם כבדיקה אחידה. נוצרה אומנם רשימה גדולה של מוטציות שבודקים אולם בפועל אין כל ערך בבדיקת מוטציות של חמולה בדואית באדם אשכנזי. לוא הבדיקה היתה מתבצעת בריצוף של כל האותיות בגן אז יש ערך לכל גן שבודקים אך אם בודקים רק את המוטציה במשפחה מסויימת בכפר צ'רקסי התרומה היא אפס. לכן לרוב הזוגות בישראל, המעבר לסקר האחיד לא העלה משמעותית את האבחון של מחלות תורשתיות ובפועל הבדיקה היא רק למספר קטן (עד 30 מחלות) שרלוונטיות לזוג הנבדק - לחלק רק 4 מחלות רלוונטיות. ולכן חשיבות הסקר הרחב המפורטים בהמשך.

2. בדיקת סקר מורחב פרטית הנחשבת לסטנדרטית בעולם הרחב ובה נבדקות יותר מ-475 מחלות גנטיות קשות הכי נפוצות (מקרב אלפי מחלות תורשתיות שיש) בשיטה של ריצוף בטכנולוגיות החדשות - הבדיקה זוגית. דף זה דן בקבוצה זו של בדיקות סקר נשאות.

3. בדיקה הסקר המלא - בדיקה חדשה והכי מורחבת: זוהי בדיקת סקר נשאות מחלות תורשתיות מבוסס ריצוף אקסומי או ריצוף גנומי - בבדיקה זו עוברים 2 בני הורים המתכננים היריון ריצוף גנומי או ריצוף אקסומי ומקבלים דוח של מספר מצבים רפואיים חשובים שלא נכללים בסקר המורחב שנערך עד כה. זוהי בדיקת הנשאות הכי מקיפה (כל אלפי המחלות התורשתיות הידועות), הכי מקיפה וכוללת מספר מצבים תורשתיים במנגנונים שונים והיא הכי כדאית בהתחשב במה שניתן להפיק ממנה.

מידע נוסף על איך ואיפה ניתן לבצע לחץ על הקישור: [1] או באתר "בדיקות גנטיות": [2]

מה הייתרון בסקר מורחב פרטי לעומת הסקר המבוצע במסגרת הסל (משרד הבריאות):

לכאורה נראה כי הסקר שבסל כולל הרבה מאד פגמים גנטים ורבים מבינים מזה שזוהי בדיקה כל כך רחבה שבודקת הכל. אולם בפועל זו בדיקה מאד מאד מוגבלת, ומטעה את האנשים לחשוב שהיא רחבה. בסעיף זה נבהיר את הייתרון העצום של סקר רחב אמיתי (שאינו בסל) על פני הסקר שבסל.

במסגרת התכנית הארצית של משרד הבריאות לגילוי נשאים למחלות תורשתיות, מוצעות מ-15.11.24, ללא עלות, בדיקות למספר מחלות נפוצות בעידות השונות בישראל - ראה פרוט תחת הלינק: בדיקות גנטיות - סקר לנשאות מחלות תורשתיות.

- אולם לבדיקה שבסל יש 2 חסרונות עיקריים:

1. היא לא באמת רחבה ואף ניתן לומר מאד מצומצמת ומוגבלת רק למספר קטן של מחלות כיון שהיא נעשית בשיטה המאפשרת לגלות את הנשאות הקיימת באדם מסויים רק אם הנבדק מעידה (מוצא אתני) שהפגם הגנטי רלוונטי לאותה עידה. בפועל, בסקר של משרד הבריאות נכללות מספר מוטציות קטן יחסית ביהודים, ומתוכם רק 4-30 הינן רלוונטית לזוג הספציפי (באשכנזים עד 30 ובשאר העדות רק בודדות).

2. לא רק זאת, הסקר שבסל בוחן רק מוטציות שכיחות בעידה מסויימת - כלומר הבדיקה בוחנת רק אות אחת או מספר קטן של אותיות מתוך אלפי האותיות שבגן. כך שיכל האדם הנבדק להימצא תקין לגן של מחלה מסויימת על אף שבאם יקראו את כל האותיות בגן של אותה מחלה ימצאו שיש לו מוטציה שאינה שכיחה ובפועל הוא נשא שהתפספס.

3. הבדיקה משאירה מחצית הזוגות עם חששות וניתן להם סיכון שארי גדול מהסיכון למחלה גנטית שיש לזוג שלא נבדק כלל. ההסבר הוא שבמחצית הזוגות נמצאת האישה ו/או הבעל נשאים למחלה אחת או יותר, ואילו בן הזוג לא נמצא נשא למוטציות השכיחות. אבל עדיין אותו בן זוג שלא נמצא נשא למוטציות השכיחות יכל להיות נשא למוטציה שלא נבדקה כי אינה שכיחה. לכן הזוגות מיודעים שיש סיכון של כ-1:400 שיוולד להם ילד עם מחלה זו והזוג צריך להבין את הסיכון ולהתלבט אם הוא מוכן לקחת סיכון זה או להוריד אותו על ידי ביצוע סקר מבוסס על ריצוף מלא של הגן.

בסיכום: להלן יתרונות סקר מורחב (רצוף מלא) על פני הבדיקה בסל:

א. בדיקת הסקר המורחב הפרטי מקיפה יותר מפי 10 יותר מחלות לכל זוג נתון - כפי שפורט לעיל, כיון שהבדיקה בסל מבוססת בעיקר על מוטציות שנמצאו רק במוצא מסויים, לכל זוג בעצם בודקים מספר קטן מ-30 מחלות.

ב. הבדיקה בטוחה הרבה יותר: בצורה הזו של בדיקה, כשנמצא בן זוג אחד נשא, הביטחון שבן הזוג השני אינו נשא גבוה הרבה יותר.

ג. הבדיקה מאד רלוונטית לכל הקבוצות האתניות השונות, ויש לה ייתרון רב לאוכלוסיות המגוונות בישראל שבהן המוטציות בגנים השונים אינם ידועים מראש, ורק על ידי שיטה זו הניתן לזהותם.

לרוב האוכלוסיה בישראל, למעט מוסלמים דרוזים ובדואים, יש עדיפות ברורה לבצע את הבדיקות בשיטה של ריצוף מלא של כל 475 הגנים ולא בדיקת מוטציות ספציפיות. - וכאמור לעיל, הפער גדול יותר אם הסקר נשאות מחלות תורשתיות מבוסס ריצוף אקסומי.

לכן סקר רחב (שאינו בסל), המבוסס על ריצוף (NGS) של הגנים, בין אם הוא רק 475 מחלות (ראה: סקר גנטי לנשאות מחלות תורשתיות - סקר מורחב) ובין אם הוא של אלפי מחלות (כמו בסקר מבוסס על ריצוף אקסומי) הינו מקיף בעשרות מונים וגם אינו משאיר סיכון שארי מדאיג. במקרה של ריצוף אקסומי היתרונות עוד רבים הרבה יותר כיון שזה מאפשר לבדוק מנגנוני מחלה רבים אחרים וגם משמש לבדיקות עתידיות של העובר בהיריון וגם של בני הזוג עצמם.

אין כל ספק שסקר מורחב יותר ככל שניתן, וזה שמבוסס על ריצוף אקסומי המפורט בפרט, בעל עדיפות ניכרת על הסקר המוגבל שבסל.

מהי בדיקת הסקר המורחב?:

מתוך הכרה בצורך לאתר יותר נשאים ולמנוע יותר מחלות תורשתית, פותחה שיטה יעילה - הפאנל המורחב לבדיקת נשאות מחלות תורשתיות.

בגנטיקה יש אלפי מחלות גנטיות קשות - כולן נדירות, אבל יחד הן מאד נפוצות (אחד לכל 100 נולדים). מתוך הבנה של מגבלת השיטה לאתר את המחלות הגנטיות בבדיקה מוטציה אחר מוטציה, פותחו שיטות לבדוק ולצמצם הולדת מחלות רבות בצורה יעילה ופשוטה יותר. מדובר בבדיקה של בבת אחת של הרבה מאד (כיום כ-450) מחלות מחלות קשות המועברות בצורה אוטוזומלית רצסיבית - דהיינו 2 בני הזוג חייבים להמצא נשאים בכדי שיהיה להם סיכון של 25% בכל היריון ללדת ילד חולה במחלה תורשתית קשה.

בפאנל המורחב נבדקים פגמים הקשורים בפיגור שכלי, מחלות נוירולוגיות, מטבוליות, ותסמונות קשות אחרות. בנוסף נכללת בפאנל בדיקה נשאות לניוון שרירים קשה ונפוץ (מסוג DMD Duchenne muscular dystrophy), העובר מנשים נשאיות בריאות לבנים זכרים.

הבדיקה מציגה שינוי בגישה לגבי בדיקות סקר גנטיות בעיקר בכך שהיא מוצעת לשני בני הזוג במקביל. לעומת הגישה הקיימת בה הבירור נעשה בהדרגה, קודם לאחד מבני הזוג ובהתאם לתוצאות נבדק השני, הבדיקה של שני בני הזוג במקביל מורידה את הלחץ המיותר של המתנה לקבלת תוצאות, ביחוד כאשר בהריון. הבדיקה מתבצעת לאחר יעוץ קצר ומפוקחת/מלווה על ידי יועצים גנטיים.

בסיכום: מדובר בבדיקה יותר מורחבת, פחות דאגה בהריון.

קיימים 2 מוצרים שונים של סקר מורחב באמת:

להלן פרוט 2 המוצרים:

'מוצר 1'. בדיקת כל הרצף של כל מאות הגנים שאיגוד הגנטיקאים בארה"ב + בישראל קבע.

הבדיקה מתבצעת בטכנולוגיה של ריצוף מהדור החדש לכל האותיות המרכיבות את הגנים לכ-475 המחלות הקשות והמומלצות לבדיקה. הבדיקה מוודא שכל האותיות המרכיבות גנים אלו תקינים וגם מאתרת מוטציות הנובעות מחסר של מרכיב כלשהו בגנים אלו.

הבדיקה מקלה על ביצוע סקר באוכלוסייה היהודית המגוונת למוצאיה השונים וגם לכל האוכלוסייה הלא יהודית יוצאי רוסיה וארצות אירופה ואמריקה השונות, שם לא מוכרות מוטציות שכיחות ובעצם הם לא נבדקים בגלל היעדר מידע.

ברור כיום שהמוצר הטוב ביותר כיום הינו זה המבוצע בריצוף בהיותו מקיף כמו כל שאר החברות ומבוצע ל-2 בני הזוג במחיר שווה לכל כיס (2800 ש"ח עבור שניהם). כמו כל שאר המוצרים בשיטת ריצוף מלא ל-2 בני זוג, הוא כולל את כל 475 המחלות הכי קשות ושכיחות. מוצר זה נכנס לאחרונה על ידי חברה מובילה בתחום המספקת שירות מעולה במקצועיותו ובמהירות התוצאות. לפרטים: ([[http://prof.mshohat.com]]).

'מוצר 2. בדיקה הסקר המלא - בדיקה חדשה והכי מורחבת: זוהי בדיקת סקר נשאות מחלות תורשתיות מבוסס ריצוף אקסומי או ריצוף גנומי

השוואה בין בדיקות הסקר

פרוט על חשיבות בדיקות סקר למחלות תורשתיות ראה ב:סקר גנטי לנשאות מחלות תורשתיות - סקר מורחב

• במרפאה זו הבדיקה נערכת באופן מקיף ויסודי יותר מכל מכון אחר המציע אותה - מרפאה זו היחידה שטורחת לקבל ולעבור על כל השינויים הגנטים בגנים הנבדקים, כולל כאלו שמעבדת INVITAE מחליטים שלא בצדק שלא לדווח. ידוע לנו שיש שינויים גנטים מסויימים שבישראל מוכרות כמוטציות גורמי מחלה למרות ש-INVITAE לא מדווחים עליהם. זו הסיבה שמכונים אחרים מעדיפים להציע בדיקות סקר אחרות שלא נערכות בריצוף מלא (רק מוטציות שכיחות), מצב המביא לכך שרוב הזוגות נותרים עם סיכון שארי בכל המחלות בהן אחד מהם נשא. זוגות אלו מרגישים טעם מר ואי שקט.

ישראל: מובילה בעולם לדוגמא נכונה לאיך תכנית מניעת מחלות גנטיות צריכה להיות

מדינת ישראל היא היחידה בעולם בה קיימת תוכנית למניעת מחלות תורשתיות, המיועדת לאיתור זוגות בסיכון יתר ללדת ילד עם מחלה גנטית. זאת באמצעות בדיקות סקר גנטיות בכלל אוכלוסייה המתכננת הריון. על רגל אחת כמה זה חשוב:

1. אחת מכל 50-100 נשים בהיריון נמצאת היא ובעלה נשאים לאחת המחלות התורשתיות הללו – זו רמת סיכון עצומה. סיכון זה הינו במשפחות בהן אין באף ילד קודם חולה במחלה גנטית כלשהיא.

2. באמצעות בדיקת דם אחת הנערכת עבור כל ההריונות הבאים של הזוג נמנעים פי כמה יותר מיקרים חולים מאשר כל הבדיקות הנערכות בכל היריון לגילוי תסמונת דאון. ולכן ביצוע בדיקות אלו תורמת יותר מבדיקות השקיפות והחלבון העוברי וכל הבדיקות האחרות בדם לתסמונת דאון.

3. מחלות אלו לא תתגלנה בשום דרך אם לא תבוצע לבני הזוג בדיקת דם כזו.

4. בנשים אלו ניתן לאפשר ילד בריא בוודאות מלאה בכל היריון על ידי תכנון נכון ובדיקות מתאימות.

5. בדיקות אלו נמצאות בחלקן הגדול בסל השירותים כחלק מתכנית ארצית למניעת מחלות גנטיות. בחרדים זה נערך לפני השידוך (דור ישרים – אם כי לא בצורה הנכונה), ובבני המיעוטים בצורה מאורגנת לפי יישוב. באחרים זה נערך במסגרת הקופות או במכונים הגנטיים.

בדיקות הסקר הגנטיות מומלצות לזוגות טרם כניסה להריון על מנת שתהיה להם היכולת להתמודד עם תוצאות ולתכנן הריון תקין בהתאם.

לסיכום:

בעזרת הבדיקה המורחבת הפרטית ניתן לזהות פי כ-2 יותר זוגות שנמצאים בסיכון ללדת ילד עם מחלה תורשתית קשה. אחוזי ההצלחה הגבוהים והתוצאות המדויקות של בדיקת נשאות הפאנל המורחב מאפשרים תכנון היריון ואבחון טרום לידתי מתאים לזוגות בסיכון יתר.

האם כל מחלה שבה מתגלים 2 בני הזוג נשאים המחלה חמורה?

לגבי רוב המוטציות המתגלות זה אכן בעל משמעות חמורה. אבל צריך לזכור כי לא כל המוטציות המתגלות בהכרח יביאו למחלה קשה. לדוגמא במחלת PKU (פנילקטונוריה), חלק מהמוטציות גורמות רק לאמת פניל אלנין גבוהה בדם הילוד והילד מסתדר ללא טיפול - רשימת המוטציות בגן לפי מה יגרום ל-PKU ומה יגרום להיפרפנילאלנינמיה ניתן למצוא במאמר: [5] ובלינק http://www.biopku.org/home/docs/APV.pdf

מחלות נדירות שאינן כלולות בפאנל הינן רבות אך נדירות יותר - שאם רוצים לחפש אותן צריך לבצע סקר נשאות מחלות תורשתיות מבוסס ריצוף אקסומי.