הפרעה ביצירת קורטיזול בבלוטת אדרנל

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

מילים נרדפות: הפרעה ביצירת קורטיזול בבלוטת אדרנל - או congenital adrenal hyperplasia ובקיצור: CAH - לרוב עקב חוסר האנזים 21(OH)ase הנובע מפגם בגן CYP21A2

כללי:

מדובר בהפרעה ביצירת קורטיזול המיוצר בגופנו בבלוטת האדרנל.

הפגם מולד גנטי - נובע מפגם בגן CYP21A2 -המחלה מורשת הבצורה אוטוזומלית רצסיבית.

המוח חש בחסר הקורטיזול, וכתגובה בגלל המחסור בקורטיזול, מבלוטת יותרת המוח מופרשים הורמונים ברמה גבוהה לגרות את האדרנל להפריש קורטיזול. ההורמונים הללו משפיעים על האדרנל להפריש לא רק קורטיזול אלא גם הורמונים אחרים שהאדרנל מייצר - ובעיקר הורמונים מסוג 17 הידרוקסי-פרוגסטרון והורמונים גבריים המכונים אנדרוגנים. אלו אחראים לשיעור היתר, להגדלת הקליטוריס (דגדגן) בנקבה, הגדלת איבר המין בזכר, ולסגירה מוקדמת של העצמות (קומה נמוכה עלולה להתפתח עקב ההתבגרות המוקדמת).

מתן סטרואידים אמור לתקן את התופעות הללו כיון שהוא מפסיק את ההפרשה המרובה של ההורמונים מיותרת המוח המגרים את האדרנל.

מפרידים לסוגים הבאים:

1. צורה לא קלאסית - התמונה יחסית קלה. לרוב לא דורשת טיפול מיוחד או קבוע.

2. הצורה הקלאסית המתחלקת לפי חומרה עולה מ:

א. הצורה עם ויריליזציה פשוטה.

ב. הצורה עם הפרעה בהתפתחות אברי המין החיצוניים - מצב זה משפיע על אברי המין של הנקבה להתפתח חלקית כזכריים - מצה המכונה Ambigious genitalia.

ג. הצורה שבה יש איבוד מלחים - Salt losing. דורש גם טיפול לשימור המלחים.

שכיחות:

הצורה הקלאסית: 1:10,000 באוכלוסיה הכללית. הצורה הלא קלאסית: 1:1,000 - בישראל יותר - בקרב אשכנזים הגן יחסית נפוץ.

הקשר בין המוטציה לסוג (חומרה):

לצורה הלא קלאסית נקשרו המוטציות/שילובים: V281L (+/-V281L, +/-del +/-Q318X +/-R356W +/-E6 +/-P30L +/-E3), P30L(+/-2G +/-I172L),

לצורה עם איבוד מלחים נקשרו שילובים של השינויים הבאים ביניהם לבין עצמם: Q318X, או R356W, או E6, או E3, או 12G, או חסר מלא (DEL).

לצורות הביניים יהיו שאר השילובים.

הטיפול בצורות הקלאסיות כולל מתן סטרואידים במינון 10-15 מ"ג למ"ר גוף. לאלו עם איבוד מלחים דרוש גם טיפול בפלודרוקורטיזון. בשנה הראשונה דורש גם תוספת מלחים לתינוקות עם איבוד המלחים.

בגיל מבוגר יש מחלוקת אם דרוש טיפול קבוע. זה תלוי בשמירת איזון תזונתי אצל החולה.

הבעיות העיקריות לטווח ארוך:

הסיבוכים הבאים עלולים להופיע בצורה הקלאסית - ולא בצורה הלא קלאסית:

1. גובה סופי:

הגובה הסופי יכל להיות נמוך מהצפוי על פי הגנטיקה - זה בעיקר אם לא ניתן טיפול כהלכה - בעיקר עקב התבגרות מוקדמת. אין המלצה לתת הורמון גדילה אם שומרים על הטיפול המסודר והמאוזן.

2. מינרליזציה של העצמות בגיל מבוגר:

כעיקרון זה מאד חשוב לשמור שלא לתת מינון יתר של סטרואידים וגם לא מינון נמוך מידי. במידה ושומרים על זה סה"כ כנראה המינרליזציה של העצמות תקינה.

3. סיבוכים במערכת הלב וכלי הדם.

חוסר איזון יכל להביא לחילוף חומרים המסכן בבעיות אלו. במיוחד אם לא נשמר איזון טוב, קיימת השמנה, עמידות לאינסולין וסכרת מסוג 2.

4. פוריות האישה:

היא מעט יורדת. במיוחד באלו עם איבוד מלחים. הבעיה העיקרית היא בשחלות פוליציסטיות - וגם כאן חשוב האיזון המטבולי.

בהיריון אין לנשים בעייה מיוחדת.

5. פוריות הגבר:

אשכים יכולים להיות מעט קטנים עקב Hypogonadotropic hypogonadism. לעיתים עקב בארית של תאי אדרנל באשך שגדלים (TART). סיבוכים אלו הם בילדים שלא לוקחים את הטיפול בצורה נכונה!.

6. שכלית:

בעיות התפתחות דווחו באלו שלא ידעו על המחלה ופיתחו סיבוך הנקרא adrenal crisis - נובע מחסר קיצוני של הקורטיזול. ידיעה מראש על המחלה וטיפול מינקות מונע סיבוך זה.

7. איכות חיים:

לפי עבודות מחקר שערכו השוואות כאלו עולה כי איכות החיים נמוכה יותר בעיקר במימד החברתי. הם יותר בלי זוג ופחות פעילים מבחינה סקס. תדמית גוף ותדמית עצמית נמוכה ביחס לנורמה. מה שיכל להשפיע זה שוב חוסר איזון הקשור בהשמנה, שיעור יתר, קומה נמוכה.

8. גידול באדרנלים:

זה מופיע באלו שלא לוקחים טיפול מסודר.בעיקר מיאלוליפומות.

האם דרוש טיפול בדקסמטזון בהיריון של הורים ששניהם נשאים של מוטציה קשה?

טיפול בדקסמטאזון בהיריון יכל להוריד הסיכון להתפתחות ההפרעה באברי המין של עוברית נקבה עם CAH קלאסית. מצב של עוברית כזו יקרה 1 ל-8 היריונות. מאידך עבודה אחת הראתה כי טיפול בדקסמטאזון בטרימסטר הראשון הוריד את התפקודים הורבאלים (דיבור) וגם ריגשיים. ולכן החשש מהשפעת הטיפול בשלב זה גובר על הייתרון בלקיחתו. הטיפול יכל להישקל בזהירות וכמחקר.