איך לפרש תוצאת הסיכון הסטטיסטי לתסמונת דאון המתקבל בבדיקות הסקר

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

א. איך לפרש את הסיכון הסטטיסטי לתסמונת דאון?:

התוצאה של בדיקות הסקר מתקבלת כסיכון משוקלל הלוקח בחשבון את גיל האישה ואת תוצאות הבדיקה שערכה. הוא מנבא את הסיכון הסטטיסטי: לאחת מכמה נשים בגילך שיקבלו תוצאה זהה בסקר - יולד ילד עם תסמונת דאון.

מכאן, שאישה המקבלת תוצאה שיש בה סיכון של 1:100 משמעותו שאם תגענה 100 נשים בגילה ועם אותם ערכים בבדיקת הסקר, וכולן תעבורנה דיקור מי שפיר, כי אז ל- 99 ימצא שהעובר ללא תסמונת דאון ולאחת – העובר ימצא עם תסמונת דאון. כלומר רוב הסיכויים (%99) שהעובר תקין מבחינת תסמונת דאון.

מכאן שאישה שתקבל בבדיקת הסקר סיכון משוקלל לתסמונת דאון של 1:500 הינה בסיכון אף נמוך יותר - ל- 499 נשים עם אותם ערכים יולדו ילדים ללא תסמונת דאון ולאחת, ילד חולה. ואישה שתקבל סיכון של 1:1000 הסיכון שימצא אצלה עובר ללא תסמונת דאון כ- %99.9.

מהי המשמעות של בדיקות סקר אלו על תסמונת דאון באוכלוסייה?

חלה מהפכה. לפני 10 שנים דיקורי מי שפיר נערכו רק לנשים מעל גיל 35. מתוך כ- 200 מקרי תסמונת דאון שנוצרים וכל שנה התגלו רק 40. כיום אם יבצעו את אותו מספר דיקור מי שפיר (5% מהנשים בהריון) רק לנשים עם סיכון גבוה עפ"י הסקר המשולב יתגלו 190. בפועל בישראל מתגלים כ- 120 בשנה. אלו שלא מתגלים שייכים לאוכלוסיות שלא מעוניינות באבחון טרום לידתי.

מתי הסיכון נחשב גבוה מבחינת ההגדרות הרפואיות?

סיכון העולה על 1:386 נחשב כסיכון גבוה (תוצאה המוגדרת כ"לא תקינה"). נשים אלה מוזמנות לייעוץ גנטי ושם מסבירים להן את התוצאה וממליצים להן לעבור בדיקה אבחונית (מי שפיר או סיסי שלייה – תלוי בשבוע ההריון שבו נמצאת היולדת). רק תוצאת הבדיקה הפולשנית תיתן תשובה מדויקת וסופית אם יש לעובר תסמונת דאון או הפרעה כרומוזומלית אחרת שאינה תסמונת דאון. ראה פרוט ב"מדוע לא לכל אישה מומלץ לבצע דיקור מי שפיר".

האם המלצה לדיקור מי שפיר מעידה על מצב מדאיג?

מצב שכיח הוא שאישה תקבל תוצאה "לא תקינה" בבדיקת הסקר (סיכון גבוה מ- 1:400 לתסמונת דאון) והעובר יימצא תקין בבדיקה טרום-לידתית (דוגמת סיסי שלייה או מי שפיר), שתבוצע לאחר מכן. כאמור, כ-98% בממוצע, מהנשים שקיבלו תוצאה לא תקינה בבדיקת הסקר - נושאות עובר בריא.

מאידך, הסקר הביוכימי (או בדיקת השקיפות העורפית) יכל להצביע בטעות על סיכון קטן יחסית לתסמונת דאון במקרה שבכל זאת העובר סובל מהתסמונת.

ב. מהן מגבלות בדיקות הדם לאיתור נשים בסיכון לתסמונות גנטיות?

מכאן, שיכולת הניבוי של בדיקת סינון אינה מוחלטת ב-100% ויכולים להיוולד ילדים עם תסמונת דאון לאחוז מסוים של נשים, אף על פי שהתוצאה בבדיקת הסינון היתה "תקינה". ואפילו במקרה של סיכון לתסמונת דאון מאד נמוך כמו 1:5000 יש עדיין אפשרות קטנה לקיום תסמונת דאון.

התברר שאם תבצענה את בדיקת מי השפיר (או סיסי שלייה) רק (וכל) נשים שהסיכון המשוקלל לתסמונת דאון המתקבל מבדיקת סקר אחת (סקר ביוכימי בדם או שקיפות עורפית - כל אחת לחוד), כי אז נצליח לאתר באותה אוכלוסייה (או מדינה) רק 66% מסה"כ המקרים של תסמונת דאון. במקרה כזה יבוצעו באותה אוכלוסייה (מדינה) דיקורים לכ-5%מהנשים ההרות. אם הגבול להמלצה יעלה לסף גבוה יותר למשל 1:1000 אחוז הגילוי יעלה אך אחוז הנשים שתעבורנה דיקור יעלה באופן ניכר.

מגבלה נוספת של בדיקות הסקר הינה ביכולת המוגבלת שלהן לנבא את הסיכון הסטטיסטי לתסמונות כרומוזומליות שאינן תסמונת דאון, אף שחלק מהמקרים הללו (בעיקר הפרעות כרומוזומליות קשות כמו טריזומיה 18, טריזומיה 13) מתבטאים בעליית הסיכון הסטטיסטי המחושב לתסמונת דאון רוב אלו שלא מתגלים מתבטאים בבעיות רפואיות פחות חמורות מתסמונת דאון, (ראה פרק 11 ממצאי מי שפיר) כמו תסמונת טרנר, קלינפלטר". בבדיקת מי שפיר ניתן לשלול לחלוטין את הבעיות הכרומוזומליות הללו גם כן. השכיחות של הבעיות הכרומוזומליות שאינן תסמונת דאון הינה כאחת מ-300 נשים בממוצע – סיכון זה גבוה יותר בנשים מבוגרות, ובגיל מעל 35 שנים הסיכון מעל אחת לכל 100 נשים (מעל 1%).

למרות מגבלות אלה אפשר להגדיר בבדיקות הסקר לתסמונת דאון (סקר ביוכימי או שקיפות עורפית) את "קבוצת הסיכון הגבוה" שלהן מוצע דיקור מי שפיר. וכך בעזרת הבדיקות הללו מכוונים את הבדיקות הפולשניות לקבוצה קטנה יחסית של נשים ומאפשרים מניעת הולדת מקרים רבים של מומים כרומוזומליים. יש לציין, שבדיקות הסקר האלה יכולות להצביע גם על סיכונים לבעיות נוספות, פרט לתסמונת דאון – כמו לדוגמא מומים בסגירת עמוד השדרה, מומים בכליות וחלק מהבעיות הכרומוזומליות האחרות (טריזומיה 18 וכד') (ראה פירוט בהמשך).

ג. מהי הדרך האידיאלית והמומלצת לנשים בישראל לאבחון תסמונת דאון (לצורך החלטה על דיקור מי שפיר):

כאמור קודם, כבר כיום יש אפשרות לחישוב סיכון משוקלל הלוקח בחשבון את כל הבדיקות שהאישה מבצעת (Integrated risk). סיכון משולב זה נמצא אמין יותר מכל סיכון שמחושב ע"ס בדיקה בודדת. כך למשל אם בדיקת סקר בודדת כמו הסקר הביוכימי בשליש השני ("חלבון עוברי") יכולה לאתר כ-66% ממקרי תסמונת דאון במדינה אם נבצע בדיקת מי שפיר רק לאלו שבקבוצת הסיכון (סיכון גדול מ- 1:386) הרי שהסיכון המשולב יכל באותם קריטריונים להגיע לגילוי של מעל 95% וזאת מבלי להעלות את מספר הנשים להן תומלץ בדיקת מי השפיר. יש להדגיש שעדיין מדובר בשיטה שנמצאת בבדיקה.

בישראל, במילא, מבצעות נשים רבות (כ-30%) את כל בדיקות הסקר לאיתור תבמונת דאון (שקיפות עורפית, סקר ביוכימי מוקדם וסקר ביוכימי הרגיל והמכונה חלבון עוברי). מכל בדיקה הן מקבלות סיכון לתסמונת דאון. די שבאחד הבדיקות מתקבלת תוצאה המעידה על סיכון גבולי בכדי להדיר שינה מעיני הזוג ושמניסיוננו לבסוף מוביל אותם לבצע דיקור מי שפיר. מצב כזה אינו מוצדק שכן ידוע כי הסיכון המשקלל את כל התוצאות מדוייק יותר מאשר כל סיכון לחוד. נשים שלא ימצאו בבדיקת החישוב המשולב בסיכון גבוה (הסיכון קטן מ-1 ל-400) נמצאות בסיכון ממוצע קטן מ-1 ל-20,000 ללדת ילד עם תסמונת דאון (גם אם הן מבוגרות מגיל 35 שנים).

לכן המצב המומלץ כיום הינו לבטל את דיקורי מי שפיר המסתמכים רק על גיל האישה. במקביל הן תבצענה את בדיקת השקיפות העורפית ואת בדיקות הסקר הביוכימיים בדם האישה (הן הסקר בשליש ראשון הנקרא PAPPA והן את הסקר הביוכימי הרגיל (במכונה חלבון עוברי)) – הכי חשוב שהנשים לא תקבלנה סיכון סטטיסטי ביניים אחרי כל בדיקה, אלא תקבלנה סיכון משולב וסופי אחרי השלמתן של כל אלו. וכך בשבוע 18 יתקבל סיכון שלפיו יוחלט אם לבצע דיקור (רק לנשים בקבוצת סיכון גבוה מ-1 ל-400). בצורה כזו ניתן יהיה להפחית את דיקורי מי השפיר ל-1/4 ממה שמתבצע כיום מבלי להקטין את גילוי מקרי תסמונת דאון. כך גם ניתן יהיה להפסיק להיבהל מסימנים שונים המתגלים בבדיקות האולטרהסאונד, לחסוך הפלות מיותרות ולשפר את ההרגשה של נשים רבות.

ד. העתיד של בדיקות הסקר לאיתור נשים בסיכון לתסמונת דאון:

בעתיד הלא רחוק ניתן יהיה לבצע בדיקת כרומוזומים של העובר בדם של האישה ההרה. בשבוע 8-5 להריון תילקח דגימת דם מהאישה. בדם האישה מצויים אז גם תאים של העובר שעברו דרך השלייה ונעים בזרם הדם האימהי. כבר כיום ישנן מערכות המצליחות ל"העשיר" (להעלות את הריכוז היחסי) את אחוז התאים העובריים בדם האם ולאפשר איתור של בעיות כרומוזומליות בעובר. הרושם הוא שבדיקה זו תצטרף לבדיקות הסקר הקיימות היום ותאפשר צמצום נוסף של ההתערבויות הפולשניות בהריון מצד אחד, ואתור אחוז גדול יותר של הבעיות מאידך.

בסוף העשור יש צפי שאחוז ההריונות מבחנה (הפרייה חוץ גופית) יגדל מאד. אז גם ייבדק כל עובר מופרה לפני שיוחזר לרחם – כך ניתן יהיה לוודא שכל העוברים המוחזרים הינם תקינים מבחינה כרומוזומלית. כיום ישנם ניסויים כאלו בלפחות שני מרכזים להפריה חוץ גופית בארה"ב, בהן מוחזרים לרחם רק עוברים שעברו בדיקה כרומוזומליות. הסיכון לבעיה כרומוזומלית בעוברים המוחזרים בשיטת בדיקה זו קטן מ- 1:50,000. המטרה של הניסוי הזה לראות באם ניתן בצורה זו גם להגדיל את ההצלחה של טיפולי הפריה חוץ גופית. כאמור בדיקות אלו יקרות וניסיוניות בשלב זה.