Situs inversus

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

מקום לא נכון של הלב ואברים אחרים (Situs inversus - סיטוס אינברסוס). גם מכונה Heterotaxy

סוגים/צורות קליניות:

1) Situs inversus מלא – הלב ואברי הבטן הפוכים בתמונת ראי מלאה (חוד הלב והקיבה בצד ימין).

2) Situs inversus חלקי - בו הלב בצד ימין אולם הכבד בד"כ במרכז הגוף. קיימים 2 אפשרויות עיקריות:

- אחת בה 2 צידי הגוף דומים יותר לצד שמאל של הגוף. מצב זה מתגלה לרוב בהריון ע"י הדגמת חסימה מולדת של הוריד הראשי המחזיר את הדם מחלק תחתון של הגוף אל הלב (Interrupted inferior vena cava).

- שנייה בה 2 צידי הגוף דומים יותר לצד ימין של הגוף.

3) Situs inversus מוגבל (מצומצם בהיקפו), בו יש היפוך של הקיבה בלבד - נדיר.

4) Situs inversus כחלק מתסמונת Kartagener – (ראה פירוט בהמשך) כ- 25% מהמקרים של Situs inversus מלא הינם בעצם תסמונת קרטגנר.

סימנים קליניים:

inversus situs מלא –

הלב ואברי הבטן הפוכים בתמונת ראי מלאה (חוד הלב והקיבה בצד ימין). מצב זה בד"כ לא קשור במומים נילווים. בסידרות קטנות נראה שיתכן מום לב – מום כזה ניתן להדגימו האולטרסאונד. ללא מום לב בד"כ אין סיבוכים נוספים (אם כי תוארו מקרים בודדים של חסימת דרכי מרה). זוהי כנראה הצורה היותר שכיחה (1 ל-6,000 לידות). ההערכה היא שעד כ-20% מהמקרים הללו הם תסמונת קרטגנר (ראה מטה).

Situs inversus חלקי -

הלב בצד ימין אולם הכבד בד"כ במרכז הגוף. קיימות 2 אפשרויות עיקריות:

- אחת בה 2 צידי הגוף דומים יותר לצד שמאל של הגוף ובריאות, יש שתי אונות בכל צד (בד"כ בצד ימין של בית החזה יש 3 אונות ובצד שמאל 2 אונות). מצב זה קשור בחסימה מולדת של הוריד המרכזי האוסף את הדם מהגוף ומביאו ללב והנקרא וריד נבוב תחתון (Interuption of vena cava). יש במצב זה בד"כ ריבוי טחולים ומומים נוספים: בלב (מומי לב הקשורים בזרימה מוגברת מידי של דם לריאות ו"הצפת" הריאות בדם – חלק מהמומים לא ניתנים לגילוי בהריון אף שאינם קלים: חזרה לא תקינה של ורידי הריאה ללב, חור במחיצה בין העליות של הלב וכד'), מומים בדרכי העיכול (ליקוי במיקום המעיים, חסימת מעיים) וחסימת דרכי מרה בכבד (אף שבהריון אצלם ניתן להדגים כיס מרה באמצעות האולטרהסאונד, בכ- 3%-5% מהמקרים עלולה להתפתח אחרי הלידה חסימת דרכי מרה חמורה המביאה לאי ספיקת כבד ואף צורך בהשתלת כבד).

- צורה שנייה בה 2 צידי הגוף דומים יותר לצד ימין של הגוף, בצד שמאל יש שלש סימפונות במקום 2 (כביטוי לקיום 3 אונות ריאה כפי שיש באדם בריא בצד ימין של הריאות). מצב זה קשור גם בחוסר טחול ומומים רבים נוספים: בלב (מומי לב הקשורים בזרימה מופחתת מידי של דם לריאות ומיעט ניכר של ציור כלי דם בריאות בצילום רנטגן של החזה), מומים בדרכי העיכול (ליקוי במיקום המעיים, חסימת מעיים) וחסימת דרכי מרה בכבד.

בשתי הצורות האלו יתכנו גם מומים נוספים כמו חיך שסוע, פגמים בסגירת עמוד השידרה, חסימת דרכי האויר באף (ניתן לפתיחה מיד אחרי הלידה), clubfeet וכד'.

Situs inversus מוגבל בו יש היפוך של הקיבה בלבד – מצב זה יחסית נדיר.

Situs inversus כחלק מתסמונת Kartagener:

קבוצת מחלות הנגרמות מהפרעה בתנועתיות הריסים שעל פני תאי דרכי הנשימה והפרעה בתנועתיות תאי הזרע. בדרכי הנשימה מתבטאת המחלה בדלקות חוזרות של הסינוסים (סינוסיטיס כרונית), דלקות אוזניים חוזרות ודלקת כרונית בדרכי הנשימה. עם הזמן מתפתח נזק לדפנות הריאות ונוצר שק מוגלה קבוע באיזור הנזק (ברונכיאקטזיס). מחלה זו נובעת מחסר חומר המקנה את האנרגיה לריסים והנקרא Dynein. עקב כך ישנה הפחתה או העדר תנועות של הריסים שעל פני תאי מערכת הנשמה. כך יש פחיתה קשה ביכולת של פינוי הליחה, חלקיקים ומזהמים ע"י הריסים. ליקוי זה מביא להצטברות חיידקים ובהמשך לכל הסיבוכים הנ"ל. שכיחותה 1 ל- 20,000. אבחנה ע"י הסתכלות על הריסים במיקרוסקופ אלקטרוני להוכחת העדר מבנים אופיניים של זרועות ה- Dynein בריסים, ובדיקה כמותית של תנועות הריסים. הפרוגנוזה טובה באופן משמעותי מזה של מחלות כמו ציסטיק פיברוזיס (CF) ובמידה וניתן טיפול יעיל תוחלת החיים תקינה. לאחרונה גם החלו טיפולים בהפרייה חוץ גופית עם הזרקת הזרע לתוך הביצית – כך ניתן לאפשר פוריות לחולים עם קרטגנר.

חסימת הוריד הנבוב התחתון והמשך שלו בוריד azygos:

חסימה מולדת של הוריד המרכזי האוסף את הדם מהגוף ומביאו ללב והנקרא וריד נבוב תחתון (Interuption of vena cava). הדם הורידי עובר מגובה הכליות בוריד עוקף המכונה azygos ומתחבר לוריד הנבוב העליון.

מצב זה מופיע בכ- 1:1000 עד 1:5000 היריונות.

במקרים המתגלים בהיריון, ייתכן וימצאו מומים נוספים - בעיקר בלב (עד 50%). אך יתכנו מומים באברי מערכת העיכול, כולל מומים חסימתיים (בדאודנום למשל), אומפלוצלה, ועוד.

אם יש בעיות בטחול יהיו טחולים מרובים (פוליספלניה), והריאות יכולות להיות שתיהן עם 3 אונות (כמו צד ימין). תואר רק מקרה אחד של IVC עם המשך אזיגוס והיה היעדר טחול כממצא יחיד - הוא טופל בחיסון כנגד פנאומוקוקים כמקובל.

במקרים בהם לא היו מומים נוספים, הפרוגנוזה היתה טובה. הכרומוזומים תקינים. ומעקב עד אפילו 1-3.5 שנים הראה שאין בעיות התפתחותיות מיוחדות.

צריך לקחת בחשבון שלא תמיד ניתן לשלול לחלוטין בהיריון שאין מומי לב מסוג Total anomalous pulmonary vein return או ASD וכדומה - אלו ידרשו טיפול אחרי הלידה. כמו כן לא תמיד בהיריון ניתן לזהות שאין ורידים ממערכת העיכול והעוקפים את הכבד שידרוש זיהוי וטיפול אחרי הלידה.

צורת ההעברה התורשתית:

רוב המקרים של היפוך מיקום האיברים למעט תסמונת קרטגנר הינם ספורדים ולא נוטים לחזור בהריונות הבאים. במקרים שלא נוטים לחזור, אלו מדובר במספר אפשרויות כדלהלן:

- מוטציה ספונטנית (מוטציה שהחלה בביצית או הזרע שיצרו את העובר ולא קיימת בהורים).

- או במעורבות של מספר גנים בשילוב עם תנאים סביבתיים המשחקים יחד וקובעים אם המחלה תופיע. קומבינציה מורכבת כזו לא נוטים לחזור.

- נמצאו כבר מספר גנים שונים המעורבים בתהליך התווית הכיוונים התקינים בהתפתחות התוך רחמית – נזק בהם יכל להביא ל- situs inversus. ישנם מיקרים (משפחות מעטות) עם העברה תורשתית בהורשה אוטוזומלית דומיננטית - אז הסיכוי להישנות הינו עד 50%.

בתסמונת קרטגנר יש העברה תורשתית בהורשה אוטוזומלית רצסיבית ברורה – הסיכוי להשנות בכל הריון של זוג שילד כבר ילד עם התופעה הינו 25%.

מידת ביטוי המחלה: בחולי תסמונת קרטגנר יהיה situs inversus רק בכ-50% מהמקרים.

בעיות נילוות שניתן להדגים באמצעי הדמייה:

בעובר: ליקוי במיקום הלב, הקיבה והכבד. מומי לב, ריבוי מי שפיר, העדר הדגמת כיס מרה, הדיות יתר במעיים, clubfeet, וכד'.

מה הסיכוי שהתופעה תחזור בהריון נוסף?

הסיכון הרגיל באוכלוסיה כ- 1 ל- 6,000 הריונות.

להורים בריאים לחלוטין שהיה להם ילד עם התופעה יש סיכון להישנות קטן, כפי שתואר לעיל - בד"כ הסיכון פחות מ-2%.

בתסמונת קרטגנר הסיכוי להשנות בכל הריון של זוג שילד כבר ילד עם התופעה הינה 25%.

המידע הגנטי מולקולרי:

הגן למחלה: ידועים גנים אחרים שונים ומגוונים הקשורים ב-situs inversus ולא פשוט לברר את כולם:

גנים הקורמים לתסמונת קרטגנר:

1. גן הנקרא DNAI1 ושאחראי לכ- 15% מהמקרים של תסמונת קרטגנר. הגן DNAI1 הינו בזרוע הקצרה של כרומוזום 9(9p13). הפגמים בגן שנמצאו עד כה בחולי קרטגנר הינם באותו איזור ספציפי של הגן ולכן יחסית קל לבדוק למוטציות אלו.

2. גנים נוספים שיכולים לגרום לתסמונת קרטגנר. הגן DNAH1 הינו בזרוע הקצרה של כרומוזום 5(5p15). יש גן נוסף הנקרא DNAH11 הינו בזרוע הקצרה של כרומוזום 7(7p21).

גנים הגורמים להטרוטקסי:

1. גנים הגורמים להטרוטקסי והמועברים בהורשה אוטוזומלית רצסיבית: - GJA1 (קונקסין 43) וקשור בפוליספלניה או א-ספלניה. מצב זה עלול לחזור בסבירות של 25% בכל היריון, הןזכר והן בנקבה).

2. גנים הגורמים להטרוטקסי והמועברים בהורשה אחוזה לכרומוזום ה-X: מצב זה עלול לחזור בהירון נוסף של עובר ממין זכר. - GZIC3 ו- NADAL וקשורים בפוליספלניה או א-ספלניה עם מומי לב TGA דקסטרוקרדיה ומומים בפי הטבעת.

3. גנים הגורמים להטרוטקסי והמועברים בהורשה אוטוזומלית דומיננטית: - CFC1 (קריפטיק), ACVR2B (אקטין רצפטור), PA26 (ססטרין), LEFTYA (לפטין), ו- CRELD1 (סירין) - קשורים במומים קשים של אברי הבטן והלב.- אלו גורמים להטרוטקסי ספורדי עקב מוטציה ספונטנית/טרייה ואינם נוטים לחזור בהיריון הבא.

אמצעים לברור גנטי:

בדיקה אבחנתית:

עדיין אין בדיקות גנטיות לשימוש קליני. רק במשפחות עם ריבוי מקרים ניתן להשתתף במחקר אשר בחלק מהמשפחות יכל להוביל (בעתיד הלא קרוב בנתיים) לבדיקות מעשיות – תחילה ע"י בדיקות לא ישירות (תאחיזה גנטית) ובעתיד היותר רחוק (עם הגדרת הגנים והפגמים העיקריים האחראים למצב זה) ע"י זיהוי מוטציה (נעשה דרך מכון גנטי). ראה: בדיקה של גנים למחלה מולטיפקטוריאלית.

- בתסמונת קרטגנר יש אפשרות לחפש מוטציות בגנים שנמצאו קשור בגרימת המחלה ואשר נקראים:DNAH5,DNAI1 ו- DNAH11. בדיקה תקינה לא שוללת קיום המצב הזה שכן הגן אחראי רק לכ- 40% מהמקרים – בשאר המקרים הפגם הגנטי כנראה חבוי בגן אחר.

בדיקת נשאות:

לא ניתן לביצוע בד"כ. ראה מעלה תחת סעיף "בדיקה אבחנתית".

בדיקת העובר:

לא ניתן לביצוע בד"כ. ראה מעלה תחת סעיף "בדיקה אבחנתית". ניתן לאבחון באולטרסאונד כמפורט לעיל.