חירשות

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

גרסה מתאריך 08:37, 6 באוקטובר 2018

חרשות / ליקוי שמיעה במשפחה

סוגים/צורות קליניות:

חירשות מולדת מופיעה בשכיחות של כ-1:1000 ילודים. זו קבוצה הטרוגנית כלומר, הרבה סיבות עלולות לגרום חירשות. 2/3 הנן סיבות גנטיות, ו- 1/3 אינן גנטיות.

מבחינת הביטוי קיימות מספר צורות:

1. ליקוי שמיעה כממצא יחיד:

- דו צדדי עמוק המופיע מגיל ינקות.

- חד או דו צדדי המופיע בגיל מבוגר יותר.

- ירידה בשמיעה של הגיל המבוגר – כאן הירידה בשמיעה היא בעיקר בטונים גבוהים והמבוגר לא שומע חלק מהמילים, במיוחד מילים או הברות בעלי צליל גבוה. כתוצאה מכך יורדת הבנת חלק מהמילים ע”י המבוגר. ירידת שמיעה בגיל מבוגר מופיעה בכ-1/3 מהאוכלוסייה והיא כנראה קשורה בנטייה גנטית ובחשיפה לרעש. הירידה בשמיעה מחמירה עם הגיל.

2. ליקוי שמיעה כחלק מתסמונת:

ידועות מספר רב של תיסמונות בהן ליקוי שמיעה מלווה בבעיות נוספות כמו: ליקוי ראייה (לדוגמא תסמונת ע"ש Usher), בבעיות בתפקוד הכליות (תסמונת Alport), לבקנות ובעיות מעיים (Hermansky-Pudlak type), מומים והפרעות במבנה המוח וכד'.

סימנים קליניים:

בד"כ מדובר בליקוי שמיעה כממצא יחיד (מכונה חירשות לא תסמונתית). קיימות צורות נדירות בהן יש תופעות נוספות המכוונים לתסמונת ספציפית. במקרים אלו חשוב לקבוע תחילה את האבחנה המדוייקת האמצעות רופא גנטיקאי במכונים הגנטיים.

צורת ההעברה התורשתית:

סיבות לא גנטיות יתבטאו בדרך כלל בליקוי שמיעה חד צדדי, לא סימטרי. לרוב יהיה מעורב גם "סיפור" המצביע על גורם סביבתי. גורמים סביבתיים הם למשל: שימוש רב בתרופות לווריד (שימוש ממושך ובמינון גבוה של זריקות/עירויים המכילים אנטיביוטיקה מסוג אמינוגליקוזידים), פגות, טיפול ממושך בטיפול נמרץ, זיהום בווירוס בחודשים הראשונים לאחר הלידה (חזרת, CMV למשל), או זיהום תוך רחמי (CMV או וירוסים אחרים), נזק מוחי בלידה, דלקת קרום המח וכד'.

סיבות גנטיות גם הן מגוונות:

1. במקרים של תסמונת: בחלק מליקויי השמיעה מדובר בתסמונת שמערבת ליקויים נוספים: ליקוי ראייה מסוג רטיניטיס פיגמנטוזה, קווצת שיער לבן, פיגור שכלי, כתמים בעור, מחלת כליות. פרטים כאלה יהיו חלק מהכלים שבהם ישתמש הגנטיקאי כדי לקבוע מהו הסוג המדויק של הליקוי. לפי קביעה זאת יוכל לקבוע מהו הסיכון להישנות המקרה, ואלו בדיקות מומלץ לבצע לפני ההריון ובמהלכו. יש לקבל מידע ספציפי לגבי התסמונת.

2. במקרים הלא תסמונתיים יש כמה צורות תורשה – רצסיבית 85%, דומיננטית 10%, X-linked 5%, ומיטוכונדריאלית. ב-85% מהמקרים הגנטים הלא תסמונתיים (בד"כ ליקוי שמיעה מולד, דו צדדי וסימטרי) התורשה אוטוזומלית רצסיבית, ולהורים של ילד כזה יש סיכון של 25% לפחות ללדת ילד עם ליקוי שמיעה דומה, בכל הריון נוסף. בכל מקרה, שיש "סיפור משפחתי", חשוב שגנטיקאי יקבע את צורת התורשה ואת הסיכונים של בני משפחה ללדת ילד עם ליקוי שמיעה. בצורה האוטוזומלית רצסיבית ליקוי השמיעה הינו דו צדדי מולד ועמוק ברוב המקרים. במקרים המועברים בצורה אוטוזומלית דומיננטית ליקוי השמיעה יכל להיות קל יותר, מופיע בגיל מאוחר יחסית ולעיתים לא סימטרי.

בשנים האחרונות חלה התפתחות בנושא זיהוי הגנים האחראים לחירשות. התברר שהסיבות הגנטיות רבות ומגוונות ושאף באותה צורה תורשתית יש מספר רב של גנים, שיכולים לגרום לליקוי שמיעה. למשל, ידועים היום יותר מ-20 גנים שונים האחראים לחירשות אוטוזומלית רצסיבית. בגלל סיבה זו, גם אם מתחתנים זוג חרשים, יכולים הם ללדת ילדים שומעים. כך קורה גם בשאר צורות התורשה.

מידת ביטוי המחלה: בד"כ מלאה.

בעיות נילוות שניתן להדגים באמצעי הדמייה:

אין בד"כ בעיות הניתנות לזהוי באולטרסאונד בהריון.

מה הסיכוי שהתופעה תחזור בהריון נוסף?

לפי סוג התורשה

1. בצורה האוטוזומלית רצסיבית - ברוב המקרים מדובר בצורה האוטוזומלית רצסיבית ולזוג עם ילד אחד חולה הסיכוי להשנות 25% בכל הריון נוסף. אז לבני משפחה רחוקים יותר הסיכוי ללדת ילד עם בעיה דומה הינו יחסית קטן. לאחים הבריאים של חולה (בתנאי שהוא מתחתן עם אדם שומע) יש סיכון קטן מ- 1:500 ללדת ילד עם בעיה כזו. הסיכון עוד יותר קטן לבני משפחה יותר רחוקים. בגלל שישנם גנים שונים הגורמים לליקוי שמיעה המועבר בצורה אוטוזומלית רצסיבית גם אם מתחתנים 2 בני זוג הסובלים מליקוי שמיעה על רקע תורשה אוטוזומלית רצסיבית יש סיכוי ללדת ילד שומע – במקרה כזה כל הילדים ישמעו. אם יולד לזוג כזה ילד עם ליקוי שמיעה – אז כל הילדים יסבלו מליקוי שמיעה.

2. בצורה האוטוזומלית דומיננטית - במקרים של העברה אוטוזומלית דומיננטית הסיכון של הלוקים בשמיעתם ללדת ילד עם בעייה דומה כ-50% (ברוב המקרים הללו אחד ההורים סובל מבעיה דומה).

3. בצורה האחוזה לכרומוזום X - במקרים אלו הנשים הנושאות גן למחלה לא מבטאות סימני מחלה. בנים זכרים שנולדים להן יש סיכון של 50% לקבל גן חולה ולסבול מליקוי שמיעה בד"כ חמור.

4. בצורה המועברת בהורשה מיטוכונדריאלית ר– כל הצאצאים של אישה הנושאת את הפגם ישאו את הפגם ויהיו בסיכון לפתח ליקוי שמיעה במיוחד אם הם יחשפו לתרופות מסוימות מסוג אמינוגליקוזידים. תרופות כאלו מצויות בטיפות עיניים ואזניים או ניתנים בזריקות ומספיקות כמויות זעירות המצויות בטיפות בכדי לגרום לנזק שמיעתי בנושאי הגן. זכרים לא מעבירים מיטוכונדריות ולכן הם לא יעבירו את הליקוי לאף אחד מהצאצאים שלהם.

המידע הגנטי מולקולרי:

אלו גנים גורמים לליקוי שמיעה?:

עקב ריבוי הסיבות, הבירור המולקולרי של ליקוי שמיעה עדיין אינו פשוט ולא ממצה.

1. הגן הנפוץ ביותר - קונקסין-26 וקונקסין-30:

כ-50% מליקויי השמיעה מסוג התורשה האוטוזומלית רצסיבית הם על רקע מוטציות בגן ספציפי הנקרא קונקסין 26. בגן זה מוכרות 2 מוטציות אופייניות ושכיחות הניתנות לבדיקה בקלות יחסית: אחת אופינית לאשכנזים (167delT) והשנייה שכיחה בכל שאר האוכלוסיות (35delG). ביהודים מבוכרה ישנה מוטציה ייחודית להם.

לאחרונה נמצא גן סמוך לקונקסין 26 והנקרא קונקסין 30 ומסתבר שפגם בו פועל במשולב עם פגם בקונקסין 26 לגרום ליקוי שמיעה. בקונקסין 30 ישנה מוטציה (חסר של מקטע בגן) שאופינית לאשכנזים. לכן, לפחות ב-50% מהמשפחות אפשר לקבוע את הסיבה לליקוי השמיעה ע"י בדיקה פשוטה יחסית בגן קונקסין 26 וקונקסין 30. בני הזוג יוכלו בעקבות הבדיקות המולקולריות לקבל ייעוץ הולם וניתן אז גם לאפשר להם אבחון טרום לידתי או אבחון מיד אחרי הלידה (בכדי לאפשר טיפול מוקדם ויעיל). כשמבצעים ברור מולקולרי לאיתור המוטציה במשפחה חשוב להתחיל בבדיקת הדם של הפרט הסובל מליקוי השמיעה, אם כי ניתן גם לבדוק מצב של נשאות בבני הזוג עצמם.

מהי "הבדיקה הרגילה של מוטציות שכיחות" ומהי "בדיקה מורחבת" של הגן הנפוץ קונקסין, ומה ניתן לגלות בכל אחת מהן?

"הבדיקה הרגילה" כולל רק את 3-4 המוטציות השכיחות: 2 מוטציות (דהיינו 2 אותיות מתוך מאות אותיות המרכיבות את הגן) בגן קונקסין-26 ומוטציה שכיחה נוספת (חסר של הגן) בקונקסין-30. בדיקה כזו מאתרת את רוב המקרים בהם הפגם בגן קונקסין 26/30.

"הבדיקה המורחבת" כוללת רצף של כל הגן קונקסין 26. יש המציעים לבדוק לא רק את המוטציות השכיחות בגן קונקסין 26 אלא את הרצף של הגן כולו. בצורה כזו יש סיכוי למצוא גם פגמים נוספים ל-3 השכיחים באוכלוסייה. ואמנם נמצאו שינויים נוספים בגן זה כמו לדוגמא השינויים שלהלן: T8M, V27I, M34T, E47X, R75W, W77R, I82M, L90P, E129K, V153I, M163V. הבעייה היא שלא כל השינויים הללו גורמים לחירשות קשה, וחלקם אף נחשבים היום לשינויים חסרי כל השפעה (פולימורפיזם).

- חלקם גורמים לחרשות בדרגה בינונית, כמו לדוגמא L90P (וגם 51del12insA) - מחצית מהסובלים מחירשות בגין מוטציה זו יוכלו לפתח דיבור (החירשות אצלם תתגלה אחרי גיל שנה). זוהי המוטציה השנייה בשכיחות בקרב לא יהודים אחרי המוטציה del35G.

- חלק מהמוטציות האלה יגרמו רק לירידה קלה בשמיעה (לדוגמא V37I ו- M34T) שהשמיעה הממוצעת אצלם היא כ-30DB-. רובם (90%) ישמעו בתחום השמיעה ולא יתלוננו על שמיעה ירודה, ורק בכ-10% מאלה תהיה הלקות בשמיעה קלה וניתנת לטיפול במכשיר (40DB- עד 50DB-).

- חלק מהשינויים לא יגרמו לחירשות ונחשבים לפולימורפיזם (כלומר לא אמור להופיע חירשות באנשים שיש להם שילוב של מוטציה קשה וחד משמעית (כמו 167delT) יחד עם שינוי זה). לדוגמא:V27I, ו-V153I.

עקב אי הבהירות הקיימת ברוב השינויים מולקולריים כאלו (בניגוד לבהירות הקיימת במוטציות השכיחות הנבדקות כבשיגרה), במחלה שבמילא היא ניתנת לטיפול, הביא לדיעה שאין מקום לבדוק את הרצף של הגן כולו (ושמכונה בדיקה מורחבת).

2. גנים אחרים הגורמים ליקוי שמיעה חמור ושנמצאו יחסית שכיחים בעדות ספציפיות בישראל:

בישראל הצטבר מידע על קיום גנים (אחרים מקונקסין) שיחסית נפוצים בעדות מסויימות. [הערה: קיימת בישראל בדיקה להבוחנת את כל המוטציות הספציפיות הללו, הכוללת את כל המוטציות המפורטות בטבלה. עלות הבדיקה כ-1900 ש"ח]. להלן הרשימה:

• המוטציה p.L117F - נמצאה ב-3 משפחות עם ליקוי שמיעה מולד, בשני חולים הייתה במצב הומוזיגוטי ובאחת במצב הטרוזיגוטי.בשני חולים היתה עדות קלינית (ממצאים חריגים מכוונים באוזן פנימית בהדמיה).

שכיחות המוטציה באוכלוסיה אשכנזית בריאה (נבדק בכמה מאות נבדקים) 1:50-1:70.

ביהודים אשכנזים ממין זכר תיתכן גם מוטציה בגן הנקרא COL4A5 שאחראי למחלת אלפורט (בשתן יש גם הפרשה מוגברת של דם וחלבון) - R1677Q.

3. גנים נוספים:

בכמחצית המקרים של חירשות, הפגם הגנטי האחראי מצוי באחד ממאות הגנים האחרים הגורמים לחירשות אם יש בהם מוטציה. במקרים אלו הבדיקות לעיל לא מאתרים כל בעיה. ואז נדרש לבצע בדיקה מורחבת הכוללת בדיקת מאות הגנים האחרים - בכל גן יש צורך לרצף ולבדוק את אלפי האותיות המרכיבות אותו. בדיקות אלו נערכות כיום ב-2 צורות: 1. ריצוף אקסומי (טריוס - הורים וילד). 2. פאנל גנים ייעודי לחירשות הכולל ריצוף של כל הגנים המפורטים למטה: הייתרון של הפאנל שהוא מעמיק יותר בכל גן שנבדק. הייתרון של ריצוף אקסומי שהוא יכל לגלות מוטציות בגנים שלא נכללים בפאנל, כולל "גנים חדשים" שטרם היה ידוע קודם שגורצים לחירשות.

חשוב: החלק מהמקרים יתכנו מוטציות בגנים האחראים לתסמונת Usher - אז בנוסף תהיה התפתחות של רטיניטיס פיגמנטוזה ובעתיד צפויה ירידה הדרגתית גם בראיה.

להלן רשימת חלקית של הגנים הידועים כיום:

ABHD12, ACTG1*, ADCY1, ADGRV1, AIFM1, ALMS1*, ANKH, ATP6V1B1, ATP6V1B2, BCS1L, BDP1*, BSND, BTD, C10ORF2, CABP2, CACNA1D, CCDC50, CD151, CD164, CDC14A, CDH23, CDKN1C, CEACAM16, CEP78, CHD7, CHSY1, CIB2, CLDN14, CLIC5, CLPP, CLRN1, COCH, COL11A1, COL11A2, COL2A1, COL4A3, COL4A4, COL4A5, COL4A6, COL9A1, COL9A2, COL9A3, CRYM, DCAF17, DCDC2, DFNA5, DFNB31, DFNB59, DIABLO, DIAPH1, DIAPH3, DLX5, DNMT1, DSPP, EDN3, EDNRB, ELMOD3, EPS8, EPS8L2, ESPN*, ESRRB, EYA1, EYA4, FAM65B, FDXR, FGF3, FGFR3, FOXI1, GATA3, GIPC3, GJA1*, GJB2, GJB3, GJB6, GPSM2, GRHL2, GRXCR1, GRXCR2, HARS*, HARS2, HGF, HOMER2, HOXB1, HSD17B4, ILDR1, KARS, KCNE1, KCNJ10, KCNQ1, KCNQ4, KIT, LARS2, LHFPL5, LOXHD1, LRP2, LRTOMT, MAN2B1, MANBA, MARVELD2, MET, MGP, MIR96, MITF, MSRB3, MYH14, MYH9, MYO15A, MYO3A, MYO6, MYO7A, NARS2, NDP, NLRP3, OSBPL2, OTOA*,#, OTOF, OTOG, OTOGL, P2RX2, PAX3, PCDH15, PDZD7, PEX1, PEX26, PEX6, PNPT1*,#, POLR1C, POLR1D, POU3F4, POU4F3, PRPS1*, RDX*, RMND1*, RPS6KA3, S1PR2, SALL1*, SALL4, SEMA3E, SERPINB6, SIX1, SIX5, SLC17A8, SLC19A2, SLC26A4, SLC26A5, SLC29A3, SLC33A1*, SLC52A2, SLC52A3, SLITRK6, SMAD4, SMPX, SNAI2, SOX10, SPATA5, STRC*,#, SUCLA2, SUCLG1, SYNE4, TBC1D24, TCOF1, TECTA, TFAP2A, TIMM8A*, TJP2, TMC1, TMEM132E, TMIE, TMPRSS3, TNC, TPRN, TRIOBP, TRMU, TSPEAR*, TYR*, USH1C, USH1G, USH2A, VCAN, WBP2 and WFS1.

אמצעים לברור גנטי:

בדיקה אבחנתית:

- שלב 1: הבדיקה הגנטית הראשונה שמבוצעת היא למוטציות ידועות בגנים השכיחים:

הבדיקה הראשונה כוללת אתבדיקת 3-4 המוטציות השכיחות בגנים קונקסין 26/30. כיום גם מוסיפים בדיקת מוטציות שכיחות ל-USHER אשר נהוגות בבדיקות של הקופות. בדיקה זו בישראל נמצאת בסל.

- שלב 2: הבדיקה לאיתור הסיבה הגנטית לליקוי שמיעה במקרים שלא נמצאה מוטציה בשלב 1 ?:

בעידות מסויימות ניתן במקרים המתאימים לנסות לאתר את הפגם בבדיקה ישירה לאיבחון המוטציות בחולים. ביהודים עם ליקוי שמיעה אותרו מוטציות שכיחות הניתנות יחסית בקלות לבדיקה כמתואר לעיל. ראה: סקירת מוטציות מוכרות במחלה רצסיבית. כאן נדרש לבצע פאנל מורחב לנשאות שעלותו כ- 1900 ש"ח.

אם לא מאתרים בבדיקה של קונקסין 26 וקונקסין 30 (ובגן חשוד אחר אם יש כזה על פי התסמינים) את הפגם (או בעידות שבהם לא ידוע פגם שכיח שאופייני בעדתם) ניתן לבצע בדיקה של הרצף הגנטי של הגן קונקסין לכל אורכו. בכל מקרה יש צורך תחילה לקבוע אבחנה במסגרת הייעוץ והבדיקה במכון הגנטי.

- שלב 3: הבדיקה לאיתור הסיבה הגנטית לליקוי שמיעה במקרים שלא נמצאה מוטציה בשלב 1+2 (כלומר הפגם לא נמצא בגנים השכיחים)?:

אם לא נמצא הפגם בריצוף אקסומי או פאנל ייעודי לחירשות (עלות כ-2000 דולר).

אם לא נמצא בשיטה זו ניתן לבדוק בדיקת הרצף של המיטוכונדריה (עלות 380 דולר).

אם לא נמצא שום גורם לחירשות, והיא דו-צדדית, צריך לשקול "ריצוף גנומי" - כאן נבדק כל הקוד הגנטי - הפרוש של הממצאים בריצוף זה עדיין לא מושלם. לכן, גם אחרי ריצוף זה ייתכן ולא יתגלה הפגם הגנטי והוא מסתתר במקום או מנגנון שכיום אינו ידוע - במקרים אלו יש לחדש את האנליזה של הרצף ככל שהידע על המשמעות של הרצף הגנו

במשפחות בהן יש ריבוי של מקרים זה נעשה על ידם כמחקר, לרוב ללא תשלום.

בדיקת נשאות:

לאיתור נשאים בבני משפחה של חולה: אם נמצא הפגם ניתן לקבוע יחסית בבטחון ובקלות מי עוד נשא במשפחה המורחבת. במקרה ולא התגלה הפגם ניתן להעזר בבדיקות עקיפות המפורטות מטה תחת סעיף בדיקת העובר וזאת בתנאי שישנם מספר חולים עם הבעייה. ראה: תאחיזה גנטית לגנים שמיקומם כבר ידועים במחלה רצסיבית. אולם כיון שהסיכון קטן והאפשרות של בדיקת בני הזוג שלהם מוגבלת הבדיקות הללו לא מבוצעות בד"כ.

בדיקת נשאות בבני זוג של נשאים או באוכלוסייה הכללית: ניתן לנסות לאתר מוטציות שכיחות בעדה של בן הזוג (באותו גן שנמצא אחראי לליקוי שמיעה בחולה באותה משפחה). אם לא נמצא פגם אצל בן הזוג הבדיקה לא שוללת לחלוטין נשאות אצלו. בכדי לשלול לחלוטין נשאות באוכלוסייה הכללית יש לבדוק את הרצף של כל אורך הגן המדובר (שנמצא אחראי לליקוי שמיעה בחולה באותה משפחה). זו בדיקה ארוכה ויקרה ולא מתבצעת כבשיגרה בשלב זה, ראה סקירת מוטציות מוכרות במחלה רצסיבית, והרציונל הובא לעיל בפרוט של בדיקה מורחבת לקונקסין 26.

בדיקת העובר:

הבדיקה הגנטית במקרים שנמצא הפגם לליקוי שמיעה הינה יחסית פשוטה לצורך מניעה של השנות הבעייה לזוג שכבר היה לו ילד אחד חולה (בתנאי שנשמר דנ"א מאותו ילד).

במידה ולא נמצא הפגם וישנם מספר גדול של חולים במשפחה ניתן גם להעזר בבדיקות עקיפות. ראה: תאחיזה גנטית לגנים שמיקומם כבר ידועים במחלה רצסיבית.

חשיבות האיבחון המוקדם:

בשנים האחרונות חל שיפור ביכולת הטיפול בילדים אלו. מחדירים "שתל כוכלארי" כדי לאפשר ללוקים לשמוע, בייחוד אם עושים זאת בגיל הילדות המוקדמת. לכן כה חשוב האבחון המוקדם.

אפשר כמובן לבצע בדיקת נשאות לזוגות, אך בגלל הפרוגנוזה הטובה אין ממליצים זאת.

ירידה בשמיעה בגיל המבוגר

ליקוי שמיעה בגיל המבוגר הוא שכיח (מעל גיל מסוים 1/3 מהאנשים לוקים בשמיעתם). במקרים אלו לא ניתן, בשלב זה, לבצע בדיקות מתאימות. מובן מאליו שהבדיקה בהריון, במקרים אלו, פחות חשובה.

תפקיד הגנטיקאי

בייעוץ הגנטי שוללים את קיומה של תסמונת, מעריכים את הסבירות לסיבה גנטית או סביבתית ואם מאתרים סיבה גנטית, מה הסיכון ללדת ילד עם בעיה ואלו בדיקות מומלץ לבצע לפני ההריון ובמהלכו.