ניוון שרירים ע"ש דושן או בקר

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

גרסה מתאריך 09:55, 15 בינואר 2007

== ניוון שרירים ע"ש דושן או בקר: Duchene (or Becker) muscular dystrophy ==

סוגים/צורות קליניות:

- ניוון שרירים ע"ש דושן – הצורה הקשה יותר.

- ניוון שרירים ע"ש בקר – הצורה הקלה יותר.

- קימות צורות דומות המחקות מחלות אלו – חלקן עוברות בתורשה אוטוזומלית רצסיבית. ניתן להפרידן ע"ס הסימנים הקלינים והמעבדתיים לאחר בדיקת רופא גנטיקאי.

סימנים קליניים:

שתי הצורות נובעות מפגם באותו גן הנקרא דיסטרופין. ככלל, בשתיהן הפגם מתבטא בבנים זכרים (תמיד יש יוצאים מהכלל – מקרים נדירים מאוד). הילדים נולדים ומתפתחים תחילה כילדים רגילים. סימני מחלה במחלת דושן באים לידי ביטוי בגיל 5-3 שהילד שתחילה רץ ולפתע מתקשה בעליה במדרגות. יש קושי במיוחד בשרירי חגורת המתניים שאחראית להרים את הגו מישיבת בירכיים. חולשת השרירים מתקדמת מהר עד לכדי צורך בכיסא גלגלים בגיל 10. יש בעיה בשאר שרירי הגוף עד לכדי מות מאי ספיקת לב ונשימה בסביבות גיל 20.

במחלת נוון שרירים ע"ש בקר ההופעה של סימנים ראשונים יותר מאוחרת – סביבות גיל 8-10. המהלך דומה אך יותר איטי מזה של מחלת דושן.

בדיקות מעבדה: לחולים יש ערכים מאד מוגברים של CPK בדם (CPK = קראטין-פוספו-קינז, אנזים מהשריר שמופרש לדם כשהשריר "נפצע" מכל סיבה שהיא). ערכים כה גבוהים כפי שמופיעים במחלה זו הינם נדירים באוכלוסייה הבריאה. גם הסימנים ברישום חשמלי של השריר (EMG) הינו אופייני. בביופסית שריר יש סימני ניוון אופייניים.

הבדיקה הכי אבחנתית הינה ביופסית שריר עם צביעה פלורסצנטית של החלבון הפגוע במחלה ושנקרא דיסטרופין – בבריאים שהשריר שלהם מכיל דיסטרופין יש התקשרות של נוגדן פלורסנטי לדיסטרופין אל השריר המונח על משטח זכוכית, ורואים זריחה פלורסצנטית כעדות לקיום דיסטרופין תקין בהיקף תא השריר. ואלו בחולים עם מחלת דושן, להם חסר הדיסטרופין, אין התקשרות בין השריר לנוגדן (ולכן אין זריחה פלורסצנטית). בחולים עם בקר יש התקשרות דלה מאד ולכן אצל חולה בקר רואים זריחה פלורסצנטית חלשה מאד מהשריר לאחר הדגרתו עם הנוגדן. ניתן גם לזהות נשים נשאיות למחלת דושן כאשר רואים בבדיקה זריחה חלקית בהדגרה על גבי השריר של הנוגדן המסומן בצבע פלורסצנטי (כלומר יש לקחת מהן דגימת שריר בביופסיה).

צורת ההעברה התורשתית: הורשה האחוזה בכרומוזום ה-X

מידת ביטוי המחלה: מלאה.

בעיות נילוות שניתן להדגים באמצעי הדמייה:

אין בד"כ בעיות הניתנות לזהוי באולטרסאונד בהריון.

מה הסיכוי שהתופעה תחזור בהריון נוסף?

במקרה בודד במשפחה: לא בהכרח האמא נשאית. במקרה ולזוג נולד ילד אחד חולה והוא היחיד הידוע במשפחה עם בעיה כזו יש סיכוי של 66% שהאם נשאית. לכן בכל הריון של זכר נוסף לזוג זה יש סיכון של 33% להשנות הבעיה (בקר או דושן לפי מה שהיה לילד הקודם). במקרה כזה לאחות של החולה או לדודה של החולה מצד אימו יש סיכון קטן בחצי מזה שחושב לאמא של החולה, (33% הינו הסיכוי שהיא נשאית ו- 16% הוא הסיכון לכל בן זכר שלהם להיות חולה) וכך הלאה.

במשפחה שבה יש מספר חולים: לנשים שילדו ילדים חולים יש להתיחס כנשאיות והסיכון שלהן ללדת ילד חולה במידה והוא ממין זכר הינו עד 50%.

גם לאלו שלא היו להם ילדים חולים (או שלא ילדו בכלל) יתכן ויש סיכון ויש צורך להתייעץ עם היועץ הגנטי שיכל לקבוע מי בהכרח נשאית על סמך העץ המשפחתי.

המידע הגנטי מולקולרי:

הגן למחלה: נקרא DMD ומיצר חלבון הנקרא דיסטרופין.

מקומו של הגן: כרומוזום X.

אמצעים לברור גנטי:

בדיקה אבחנתית (זהוי הפגם הגנטי והוכחת המחלה):

פרט ל- CPK גבוה מאוד (רמות של אלפים במקום פחות ממאה) בדם של החולים, ופרט לסימנים הקלינים שתוארו לעיל, ניתן כיום לבצע בדיקות אבחנתיות יותר שהן הבדיקות הגנטיות:

הבדיקה הכי אמינה הינה צביעות הדיסטרופין בשריר – כאן דרושה ביופסיית שריר כמובן והיא תוארה לעיל. ניתן לבצע גם בדיקות מהדם אך הם אינם מגלים את כל החולים. בדם של החולים בודקים את הפגם בגן. הגן לדיסטרופין שאחראי למחלה הינו מאד ארוך (מליון אותיות ("בסיסים")) ולכן לקרוא את כל האותיות הינה משימה קשה ולא מבוצעות. מאידך, כיון שרוב פגיעות הגנטיות בו הינן חסר (הולך לאיבוד) של חלק מהקוד הגנטי (רצף אותיות) שלו ניתן לבצע בדיקת סקר פשוטה יחסית המאפשרת הדגמת הפגם ברוב המקרים:

1. בדיקת סקר לאיתור חסר אותיות גנטיות בשיטה גנטית מולקולרית מאתרת רק 50% מהמקרים:ראה בדיקת סקר הגן לאיתור פגם (מוטציה) בשיטות שונות כמו SSCP – מחלה בתאחיזה לכרומוזום X:

2. בדיקת סקר אחרת חשובה הינה בדיקת אורך החלבון הנוצר מהגן (המכונה דיסטרופין) המזהה כ-70% מהמקרים. בבדיקה זו מוצאים בתאי הדם של החולים הזכרים יצירה של חלבון דיסטרופין קצר מהתקין. הקיצור באורך הדיסטרופין הינו ביטוי לחסר האותיות בגן עצמו, או להפסקת העתקת הגן בטרם עת (לפני סיום קריאת רצף הגן המלא). ראה בדיקת סקר של תוצרי הגן בכדי להוכיח קיום המחלה (שיטות כמו Truncation protein) – מחלה בתאחיזה לכרומוזום X:

בדיקת נשאות:

CPK בדם גבוה יש אצל 50% מהנשאיות לדושן לכן מציאת CPK תקין בבנות משפחה של חולה במחלות דושן לא שוללת שהאישה נשאית. ניתן לאבחן מצב נשאות בבטחון יחסית גבוה מ(יותר מכל בדיקה אחרת) ע"י ביופסית שריר לדיסטרופין (ראה מעלה תחת בדיקות מעבדה).

בדיקות גנטית לנשאות מתחלקות בהתאם לסוג המשפחה:

- במשפחה שבה יש מספר חולים: במקרה כזה יש לאתר תחילה את הפגם (מוטציה) בחולה. יש להרחיב את הברור של הנשאיות בצורה מדורגת במשפחה: תחילה יבדקו החולה (במחלת בקר יתכן שיהיו לחולה ילדים אך לא בדושן). לפי התשובות תורחבנה בדיקות הנשאות לנשים נוספות הקרובות לנשאיות שתמצאנה באותה צורה מדורגת. לכל נשאית שתמצא ניתן יהיה להציע בדיקה של העובר בהריון – בבדיקת סיסי שלייה או מי שפיר ייקבע באם הוא זכר, ובמקרה של זכר יבדק אם הוא עתיד להיות חולה. זה נעשה כמובן דרך המכון הגנטי - ראה בדיקת סקר הגן לאיתור פגם (מוטציה) בשיטות שונות כמו SSCP – מחלה בתאחיזה לכרומוזום X:.

במידה והפגם לא ניתן לאיתור בקלות (כאמור, ב-50% מחולי דושן הבדיקה הגנטית לא מזהה את החסר/פגם), ניתן לבצע במשפחות אלו בדיקה עקיפה (תאחיזה גנטית) וכך לאפשר לנשים במשפחה לדעת אם הן נשאיות ובמידה וכן לאפשר לנשאיות אבחון טרום לידתי בהמשך. ראה: בדיקה עקיפה של סמנים גנטיים במשפחה עם אחד או מספר חולים במשפחה – כשיש רק גן אחד שיכל לגרום למחלה – מחלה בתאחיזה לכרומוזום X:

במקרה והיה רק מקרה בודד במשפחה: לא בהכרח האמא של החולה נשאית ובוודאי לא בהכרח נשים אחרות במשפחה נשאיות. יש לאתר תחילה את הפגם הגנטי בחולה ולבדוק אם הוא קיים באמא שלו. אם לא קיים פגם כזה אצל האמא של החולה זוהי מוטציה טריה שהתרחשה בחולה. הבנות של החולה תהיינה בהכרח נשאיות וניתן להציע להן ולצאצאיהן אבחון של המחלה בהריון. אם הפגם (המוטציה) שנמצאת בחולה קיימת אצל אמו, היא כמובן נשאית. ממנה יש להרחיב את הברור לאיתור עוד נשאיות בצורה מדורגת במשפחה. תחילה יבדקו בנותיה, אחיותיה ואמה של אותה אשה. לפי התשובות תורחבנה בדיקות הנשאות לנשים נוספות הקרובות לנשאיות שתמצאנה באותה צורה מדורגת. לכל נשאית שתמצא ניתן יהיה להציע בדיקה של העובר בהריון – ייקבע באם הוא זכר, ובמקרה של זכר יבדק אם הוא עתיד להיות חולה.

במידה והפגם לא ניתן לאיתור בקלות לא ניתן לבצע בדיקה עקיפה (תאחיזה גנטית) לפני שקובעים בביטחון שהאם (וכל אישה אחרת במשפחה שרוצה לבדוק את מצבה בעינין זה) אכן נשאית – זאת ע"י בדיקת ביופסית שריר לדיסטרופין (ראה מעלה). רק בנשים שעברו ביופסיה ונמצאו נשאיות ניתן להעזר בבדיקות הגנטיות העקיפות לאבחון העובר בכל הריון. ראה: בדיקה עקיפה של סמנים גנטיים במשפחה עם אחד או מספר חולים במשפחה – כשיש רק גן אחד שיכל לגרום למחלה – מחלה בתאחיזה לכרומוזום X:

בדיקת העובר:

לאחר שנקבע שאשה (אם/אחות של חולה או קרובה רחוקה יותר של החולה) הינה נשאית למחלה ניתן להשתמש בבדיקות הגנטיות לאבחון טרום לידתי. אם מדובר בזכר ניתן לקבוע אם הוא קיבל את הפגם שאותר בחולים במשפחה. ראה: ראה בדיקת סקר הגן לאיתור פגם (מוטציה) בשיטות שונות כמו SSCP – מחלה בתאחיזה לכרומוזום X:.

אם לא אותר הפגם ניתן להעזר בבדיקות העקיפות, שוב בתנאי וברור שהאם נשאית (אחרת יתכן והעובר בריא למרות שקיבל מאימו אותו גן/אלל כמו הילד החולה)- ראה: בדיקה עקיפה של סמנים גנטיים במשפחה עם אחד או מספר חולים במשפחה – כשיש רק גן אחד שיכל לגרום למחלה – מחלה בתאחיזה לכרומוזום X.

תיאורטית ניתן גם לבדוק את השריר של העובר – הבדיקה מאוד מסוכנת וכרוכה בסיכון גבוה של הפלה (עד 50% - 30%).