הידרוצפלוס

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

גרסה מתאריך 18:11, 29 בספטמבר 2007

כאן מדובר בהרחבה ניכרת (מעל 15 מ"מ) של חדרי המוח עם החמרה מתקדמת. החדרים הלטרליים (בכל צד יש אחד כזה) במוח הם שמורחבים.

ישנם דפי מידע נפרדים ל: הרחבה גבולית של חדרי המוח (עד 10 מ"מ) ולהרחבת חדרי המוח לטווח של 15-10 מ"מ הנחשבת הרחבה קלה/בנונית של חדרי מוח.

מהו הממצא ומשמעותו?

סוגים/צורות קליניות:

מדובר במצב קיצוני של הרחבת חדרי המוח עם לחץ מוגבר על רקמת המוח. כאן נצפית הרחבה גוברת משבוע לשבוע בגודל חדרי המוח. קימות סיבות שונות המובילות לאותה תמונה קלינית, חלקן גנטיות וחלקן לא גנטיות:

הידרוצפלוס הנובע מסיבות לא גנטיות:

- דמום בחדרי המוח – הדם יכל ליצור קריש הסותם את הפתחים ועקב כך הצטברות הנוזלים בחדרי המוח שגוברת עם הזמן. דמום כזה יכל להיות סיבוך שכיח בפגים שנולדים בגיל הריון מאד צעיר, הילודים עם נטייה לקרישיות מוגברת מהרגיל (ראה נטייה לקרישיות יתר), כסבוך של חוסר אספקת חמצן למוח או דלקת קשה ועוד. יתכן וסבוך כזה יכל להיגרם גם לעובר במהלך ההריון – לרוב בשליש השלישי.

- סיבוך של דלקת קרום המוח בגיל צעיר.

- גידול החוסם את פתחי המעבר של נוזל המוח וכד'

הידרוצפלוס הנובע מסיבות גנטיות:

- הדרוצפלוס שאופייני לזכרים ונובע מחסימה מולדת של האקוודוקט של סילוויוס. מצב זה בד"כ מלווה באגודלים מקובעים ומקופלים פנימה (Adducted thumbs), פיגור שכלי, ולעיתים גם חסר של הגשר המחבר את 2 צידי המוח הימני לשמאלי, והקרוי קורפוס קלוסום. זוהי הצורה הגנטית היותר שכיחה – מועברת בתורשה אחוזה לכרומוזום X.

- הידרוצפלוס המופיע בזכרים ונקבות כמידה שווה, נובע מחסימה מולדת של פתחי המג'נדי ולושקה. התורשה אוטוזומלית רצסיבית.

- הידרוצפלוס כחלק מהפרעה בסגירת התעלה העצבית – NTD – ראה בערך המתאים בפרק זה.

- הידרוצפלוס כחלק מתסמונת הכוללת מומים אחרים במוח או באברים אחרים. תסמונות כאלו יכולות לנבוע מליקויים במבנה הכרומוזומים, או מבעיות גנטיות אחרות (ראה תחת מומים מרובים, בפרק זה). מעניין שגנים מסויימים אחראים לשילוב של הידרוצפלוס עם פיגור שכלי, התכווצויות אפילפטיות מסוג infantile spasm, ושינויים באברי מין שבין בן לבת (ambigious genitalia), עם או בלי שינויים אחרים במבנה המוח בבדיקת MRI כגון: חסר של קורפוס קלוסום, חוסר התפתחות הכפלים בקליפת המוחה (lissencephaly). אלה נגרמים עקב גן הנקרא ARX.

סימנים קליניים:

במוח 2 חללים גדולים יחסית המכילים נוזל ובהם נוצר הנוזל באופן מתמיד, 2 החללים הללו קרויים "חדרים צדדים". הנוזל הנוצר נע מהחדרים הצדדיים (חדרים לטרלים), לחדר אחד משותף הקרוי חדר שלישי. מעבר זה נעשה דרך פתחים גדולים יחסית (מכונים פתחים ע"ש מונרו) שבד"כ לא נוטים להיסתם. משם עובר הנוזל דרך תעלה צרה הקרויה: אקוודוקט ע"ש סילוויוס, אל החדר הרביעי. ומהחדר הרביעי יוצא הנוזל דרך 2 פתחים הקרויים מג'נדי ולושקה אל החלל החיצוני המקיף את המוח ואת חוט השדרה. בסופו של דבר הנוזל נספג באותו קצב בו הוא נוצר, בחלק העליון של הגולגולת אל הדם.

הנקודות הקריטיות המועדות לפורענות מבחינת היווצרות הידרוצפלוס (שעלולות לגרום להתאספות מוגברת של נווזלי המוח) הינם: האקוודוקט של סילוויוס, הפתחים מג'נדי ולושקה – חסימה של אלו יגרמו להגדלת נפח חדרי המוח עקב הצטברות הנוזל בתוכם. מאידך הפרעה בספיגת הנוזל בקודקוד הגולגולת יגרום להצטברות נוזלים סביב המוח וגם בחדרי המוח – תמונה זו שונה.

הידרוצפלוס ניתן להדגים בעזרת אולטרה-סאונד או אמצעי הדמיה אחרים כגון CT או MRI. בילודים או ילדים עם הידרוצפלוס הטיפול יעיל – מחדירים צינור המחבר בין החדרים המורחבים לבין חלל הבטן (עובר מתחת לעור) וכך הנוזל העודף מתפנה ולא גורם ללחץ ולנזק למוח. במקרים הלא גנטיים, אם עד למועד החדרת הצנטר לא נגרם נזק מהלחץ של הנוזל בחדרים, הפרוגנוזה טובה. מאידך אם מדובר בתסמונות הגנטיות, גם החדרת צנטר מוקדמת לא מונעת את הפיגור השכלי שנחשב כחלק מהתסמונת.

ממצאים נילוים ייחודיים העוזרים בסווג וצורות הגנטיות השונות של הדרוצפלוס:

1. בהדרוצפלוס שאופייני לזכרים ונובע מחסימה מולדת של האקוודוקט של סילוויוס. כאמור, מצב זה בד"כ מלווה במספר שינויים נוירולוגים נוספים. התמונה הקלינית יכולה להיות שונה אף שהפגם הגנטי בכל השילובים הבאים משותף:

- הידרוצפלוס בלבד עם או בלי הכיפוף של האגודלים (מצב קליני המכונה HSAS).

- לעיתים התמונה הקלינית הבולטת הינה דווקא מתח מוגבר של השרירים בגפיים (מכונה ספסטיות של השרירים) עקב הלחץ של הנוזל המצטבר על רקמת המוח, צורה זו כונתה ספסטיק דיפלגיה מסוג 1 (SD1).

- מנח אגודלים אופייני (מקובע ומכופף פנימה) עם פיגור שיכלי (אף שאין הידרוצפלוס) (צורה קלינית המכונה MESA). יש לציין שישנה תופעה קלינית המועברת אף היא בתורשה אחוזה לכרומוזום X ובה יש רק אגודלים מכופפים ומקובעים בלי פיגור שיכלי ובלי הידרוצפלוס – צורה זו שונה וחשוב להבדיל ביניהן.

- הידרוצפלוס, מנח אגודלים וחוסר של קורפוס קלוסום (הגשר המחבר את 2 צידי המוח) (מצב קליני הנקרא CRASH, זהו השם האחרון המועדף, שהרי הוא כולל בתוכו את כל הביטויים הקליניים הנ"ל הנובעים מאותו פגם גנטי). זוהי הצורה הגנטית היותר שכיחה – מועברת בתורשה אחוזה לכרומוזום X. בכל המקרים הללו הפגם בגן L1CAM.

מבין הגנים האחראים לפיגור שכלי בהורשה כזו נמצא לאחרונה הגן ARX מעניין במיוחד: גן זה יכל לגרום רק לפיגור שכלי אך לרוב הוא גורם גם לשילובים של: פיגור שכלי + הידרוצפלוס, פיגור שכלי + התכווצויות אפילפטיות מסוג infantile spasm, פיגור שכלי + אברי מין שבין בן לבת (ambigious genitalia), עם או בלי שינויים אחרים במבנה המוח בבדיקת MRI כגון: חסר של קורפוס קלוסום, חוסר התפתחות הכפלים בקליפת המוחה (lissencephaly). תוארו מקרים שהתמונה של הפגיעה בגן זה הייתה רק של פיגור שכלי.

2. בהידרוצפלוס המופיע בזכרים ונקבות כמידה שווה, נובע מחסימה מולדת של פתחי המג'נדי ולושקה. כאן בד"כ יש רק הידרוצפלוס עם מתח מוגבר של השרירים בגפיים (מכונה ספסטיות של השרירים). נמצאו בארץ מספר קטן של משפחות בהן היו מספר אחים עם הדרוצפלוס. ברוב המקרים מדובר בנישואי קרובים בין ההורים. התורשה אוטוזומלית רצסיבית. הפגם הגנטי לא זוהה סופית.

3. בהידרוצפלוס כחלק מהפרעה בסגירת התעלה העצבית – NTD – פרט להידרוצפלוס ניתן לזהות לרוב גם חוסר סגירה של עמוד השדרה בחלקו התחתון או העליון. הפגיעות הנוירולוגיות תלויות בשיתוקים הקשורים ב"כליאת" חוט השדרה (ראה בערך המתאים בפרק זה).

4. בהידרוצפלוס כחלק מתסמונת הכוללת מומים אחרים במוח או באברים אחרים. הסוג המדוייק ייקבע במרפאה הגנטית. תסמונות כאלו יכולות לנבוע מליקויים במבנה הכרומוזומים, או מבעיות גנטיות אחרות.

צורת ההעברה התורשתית:

1. בהידרוצפלוס שאופייני לזכרים ונובע מחסימה מולדת של האקוודוקט של סילוויוס – מועבר בהורשה האחוזה בכרומוזום ה-X.

2. בהידרוצפלוס הנובע מחסימה מולדת של פתחי המג'נדי ולושקה – הורשה אוטוזומלית רצסיבית.

3. בהידרוצפלוס כחלק מהפרעה בסגירת התעלה העצבית – NTD – הורשה מולטיפקטוריאלית.

4. בהידרוצפלוס כחלק מתסמונת – תלוי בסוג התסמונת.

מידת ביטוי המחלה: מלאה. יתכנו ביטויי מעט שונים ממקרה למקרה באותה משפחה (ראה לעיל).

בעיות נילוות שניתן להדגים באמצעי הדמייה:

באולטרסאונד בהריון – ניתן לראות הרחבה של חדרי המוח בד"כ בשבועות 15 והילך. לעיתים בשלבים רק יותר מאוחרים של ההריון. חשוב גם לראות את מנח האגודלים, אשר כה טיפוסי לצורה האחוזה לכרומוזום X, ואשר ניתן לקבוע אותו בהריון (לעיתים זהו הסימן היחיד באולטרהסאונד).

מה הסיכוי שהתופעה תחזור בהריון נוסף?

כיון שהסיבות שונות סיכויי ההישנות תלויים בסיבה. אם לזוג היה הריון אחד עם הידרוצפלוס, והסיבה לכך לא נמצא ו/או לא הוגדרה, הסיכוי להישנות הינו 1%-5%. בני משפחה רחוקים יותר נמצאים אף בסיכון קטן יותר. מאידך אם נמצאו המצבים המוגדרים הבאים סיכויי ההישנות יכולים להיות גבוהים הן לזוג שהיה לו ילד חולה, והן לבני משפחה רחוקים יותר.

1. אם נמצאה עדות לבהידרוצפלוס העוברת בתאחיזה לכרומוזום X הסיכון ללידת ילד נוסף חולה כ- 25%, ואם זה בן אז הסיכון 50%. לבנות משפחה רחוקות יותר מצד האמא של החולה יש גם סיכון מוגבר שניתן להערכה ובדיקה במכון גנטי.

2. בהידרוצפלוס המועבר בתורשה אוטוזומלית רצסיבית: לזוג יש סיכון של 25% ללדת ילד חולה בכל הריון נוסף. לבני משפחה אחרים הסיכון פוחת – ייקבע בייעוץ גנטי.

3. בהידרוצפלוס כחלק מהפרעה בסגירת התעלה העצבית – NTD – סיכון ההישנות כ-2% והוא פוחת עם נטילת חומצה פולית.

4. בהידרוצפלוס כחלק מתסמונת – תלוי בסוג התסמונת.

המידע הגנטי מולקולרי:

הגן למחלה:

הצורה הגנטית היותר שכיחה והמועברת בתורשה אחוזה לכרומוזום X הגן L1CAM. בעתיד בוודאי יימצאו הגנים גם לצורות האחרות. מקומו: כרומוזום X.

הגן ARX גם נמצא על כרומוזום X ויש אפשרות לבדוק אותו כשהתמונה הקלינית דומה למפורט לעיל (בעיקר התכווצויות אפילפטיות, חוסר קורפוס קלוסום וכד'.

בקרב ערבים פלסטינאים שכיחה הצורה המועברת בהורשה אוטוזומלית רצסיבית והגן לצורה זו טרם אותר.

אמצעים לברור גנטי ( הפרוט להלן הינו לצורה הקשורה לכרומוזום X שנתנת כיום לברור מולקולרי)

בדיקה אבחנתית (זהוי הפגם הגנטי והוכחת המחלה):

בדם של החולים בודקים את הפגם בגן. הגן L1CAM שאחראי למחלה הינו מאד ארוך ולכן לקרוא את כל האותיות הינה משימה קשה, יקרה אך ניתנת לביצוע - ריצוף הגן במחלה אחוזה ב-X.

בדיקת נשאות:

במשפחה שבה יש מספר חולים: במקרה כזה יש לאתר תחילה את הפגם (מוטציה) בחולה. יש להרחיב את הברור של הנשאיות בצורה מדורגת במשפחה: תחילה יבדקו החולה. לפי התשובות תורחבנה בדיקות הנשאות לנשים נוספות הקרובות לנשאיות שתמצאנה באותה צורה מדורגת. לכל נשאית שתמצא ניתן יהיה להציע בדיקה של העובר בהריון – בבדיקת סיסי שלייה או מי שפיר ייקבע באם הוא זכר, ובמקרה של זכר יבדק אם הוא עתיד להיות חולה. זה נעשה כמובן דרך המכון הגנטי.

במידה והפגם לא ניתן לאיתור בקלות (מפאת קוצר הזמן, מחיר יקר מדי, העדר דנ"א מהחולים וכד'), ניתן לבצע במשפחות אלו בדיקה עקיפה (תאחיזה גנטית) וכך לאפשר לנשים במשפחה לדעת אם הן נשאיות ובמידה וכן לאפשר לנשאיות אבחון טרום לידתי בהמשך - תאחיזה גנטית לגן שמיקומו כבר ידוע במחלה אחוזה ב-X.

במקרה והיה רק מקרה בודד במשפחה: לא בהכרח האמא של החולה נשאית ובוודאי לא בהכרח נשים אחרות במשפחה נשאיות. יש לאתר תחילה את הפגם הגנטי בחולה ולבדוק אם הוא קיים באמא שלו. אם לא קיים פגם כזה אצל האמא של החולה זוהי מוטציה טריה שהתרחשה בחולה. הבנות של החולה תהיינה בהכרח נשאיות וניתן להציע להן ולצאצאיהן אבחון של המחלה בהריון. אם הפגם (המוטציה) שנמצאת בחולה קיימת אצל אמו, היא כמובן נשאית. ממנה יש להרחיב את הברור לאיתור עוד נשאיות בצורה מדורגת במשפחה. תחילה יבדקו בנותיה, אחיותיה ואמה של אותה אשה. לפי התשובות תורחבנה בדיקות הנשאות לנשים נוספות הקרובות לנשאיות שתמצאנה באותה צורה מדורגת. לכל נשאית שתמצא ניתן יהיה להציע בדיקה של העובר בהריון – ייקבע באם הוא זכר, ובמקרה של זכר יבדק אם הוא עתיד להיות חולה. במידה והפגם לא ניתן לאיתור (מהסיבות שפורט לעיל) לא ניתן לבצע בדיקה עקיפה (תאחיזה גנטית).

בדיקת העובר:

בדיקה גנטית: לאחר שנקבע שאישה (אם/אחות של חולה או קרובה רחוקה יותר של החולה) הינה נשאית למחלה ניתן להשתמש בבדיקות הגנטיות לאבחון טרום לידתי. אם מדובר בזכר ניתן לקבוע אם הוא קיבל את הפגם שאותר בחולים במשפחה - ראה: ריצוף הגן במחלה אחוזה ב-X.

אם לא אותר הפגם ניתן להעזר בבדיקות העקיפות, שוב בתנאי וברור שהאם נשאית (אחרת יתכן והעובר בריא למרות שקיבל מאימו אותו גן/אלל כמו הילד החולה) - ראה: תאחיזה גנטית לגן שמיקומו כבר ידוע במחלה אחוזה ב-X.

בדיקות נוספות הקשורות באבחון ומניעת הידרוצפלוס:

כמובן שלשם אבחנה בכל הריון נוזף ניתן להעזר בבדיקת אולטרסאונד כפי שפורט לעיל.

כמו כן נראה בעתיד יותר מקרים המאובחנים באבחון טרום השרשה בהפרייה חוץ גופית (PGD), בין אם ע"י בחירת מין העובר בהידרוצפלוס מהסוג הקשור במין זכר, או ע"י בדיקת הפגם עצמו בביציות המופרות.