בדיקת מי שפיר

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

גרסה מתאריך 10:31, 5 בינואר 2007

מהי בדיקת מי שפיר?

בדיקה זו מבוצעת לשם אבחון מחלות גנטיות (בעיקר הפרעות כרומוזומליות) בעובר. בדיקה השגרתית נועדה לשלול הפרעות במספר ומבנה החומר הגנטי שמסודר במבנים המכונים כרומוזומים. כמו כן ניתן לאתר מחלות אחרות כמו ליקויים ברמת חלבון עוברי במי שפיר המצביע על מום בסגירת התעלה העצבית של העובר (NTD).

קיימות גם מחלות אחרות הניתנות לזיהוי במי השפיר בשיטות גנטיקה מולקולרית או בשיטות אנזימטיות/ביוכימיות וכד'. הבדיקות האחרות שניתן לבצע היום במספר הולך וגובר של מצבים אינן נעשות בשגרה אלא רק במקרים שהזוג נושא גנים פגועים שכבר זוהו בדמם ושעלולים לעבור לעובר ולגרום אצלו למחלה. כלומר בזוג שנמצא בסכון גבוה ללדת ילד עם מחלה גנטית ספציפית שניתנת לבדיקה בשיטה מיוחדת במי השפיר, גם אם היא לא כלולה בבדיקות השגרה, היא מוספת.

כיצד מבוצע דיקור השק לקבלת דגימת מי שפיר?

בתחילת הפעולה הרופא צופה בעובר, בשליה ובמי השפיר בעזרת מכשיר האולטראסאונד. לאחר מכן הוא מחטא את הבטן ביסודיות (למנוע זהום). בזמן הדיקור מוחדרת דרך דופן הבטן מחט דקה אל המים העוטפים וסביב העובר. החדרת המחט מונחית באמצעות האולטראסאונד, ומכוונת למקום בו יש ריבוי מים באזור רגלי העובר. לכן לא ניתן בצורה זו לגרום לנזק לעובר. דרך המחט נשאבת ל-2 בקבוקונים כמות נוזל (בד"כ כ-20 סמ"ק) שאינה מסכנת את העובר והיא מתחדשת תוך מס' שעות.

בהריון מרובי עוברים (תאומים או יותר), בהם כל עובר נמצא בשק נפרד, נלקח נוזל מכל אחד מהשקים לחוד, אשר מטופל ונבדק בנפרד.

מה האשה מרגישה?

לרוב יש כאב קל של הרגשת דקירה, בדומה לזו שחשים בעת דקירת מחט להוצאת דם מהיד. לכן אין צורך בהרדמה של המקום. לאחר הדיקור יש לנוח במקום למשך כחצי שעה עד שעתיים.

לעתים חשים בעקבות הדיקור כאב מקומי באזור הדקירה החולף מעצמו. כמו כן יתכן "לחץ" כתוצאה מהתכווצות שרירי הרחם. אלו לרוב אינם מהווים כל בעיה ודועכים בהמשך עם המנוחה/שכיבה. מומלץ לכן להיות במנוחה במשך יומיים. חשוב מאוד לא להרים חפצים ולא להתכופף לפחות במשך 3 ימים שלאחר הדיקור.

מה נעשה בבדיקה השגרתית של נוזל מי השפיר במעבדה ?

בנוזל מצויים תאים שנשרו מעור העובר ואותם מגדלים במעבדה במספר צלוחיות בתנאים מיוחדים באינקובטורים. מכל תא צומחת מושבה ובה התאים מתחלקים. בד"כ יש מספיק מושבות כעבור כ-10 ימים. אז נעשה עיבוד של המשטחים שמטרתו "לנפח" את התאים הנמצאים בשלב "חלוקת תא" ובהמשך "לפוצץ" אותם בכדי שהכרומוזומים יחשפו וניתן יהיה לראותם. בשלב חלוקת התא (ורק בשלב זה) החומר הגנטי שמצוי במבנים המכונים כרומוזומים, ניתן לצפייה תחת המיקרוסקופ. עובדי המעבדה מסתכלים במיקרוסקופ על הכרומוזומים של תא מסויים מוודאים שמספר ומבנה הגופים הגנטיים האלה תקין. ניתן גם לצלם אותם ולבדוק את הצילומים. כמובן שיש צורך להסתכל על מספר רב של תאים ממספר צלוחיות (מס' "מקורות") בטרם נמסרת תשובה. ההפרעה הכרומוזומלית השכיחה ביותר הינה תסמונת דאון, אך כמוכן שכל שינוי, במספר או במבנה הכרומוזומים האחרים גם כן, עלול לגרום לבעיות קשות.

• בנוזל נמדדת רמת החלבון העוברי. רמה מוגברת עלולה להעיד על מום בעובר. המומים הקשורים ברמת חלבון עוברי גבוהה הינם בעיקר ליקוי בסגירות עמוד השדרה (NTD), מומים במח, בכליות, בסגירת דופן הבטן, ונדיר יותר גם ליקויים בשלמות העור (מחלות עור וכד'). במקרים בהם רמת החלבון העוברי במי השפיר גבוהה, נשלח הנוזל לבדיקות נוספות (אצטיל כולין אסטרז) וגם נערך יעוץ גנטי לשקול צורך בבדיקות נוספות (אולטראסאונד וכד').

מהן מגבלות בדיקת הכרומוזומים בנוזל מי שפיר?•

• ישנם מספר מצבים נדירים יחסית בהם מופיע שינוי כרומוזומלי מסוג הכפלה או חסר של אזור קטן (פס אחד) בתוך כרומוזום מסוים, שהוא כה קטן עד שלא ניתן לזיהותו במיקרוסקופ בתאי מי השפיר. לאחר הלידה, ועל פי הסימנים הקליניים החשד לחסר (או תוספת) כזה יכול לעלות ואז כמובן קל יותר למצוא את הבעיה בבדיקה מכוונת (בבדיקת דם לכרמוזומים). ראה בהמשך איך ניתן לבצע זיהוי של חסרים מזעריים תחת "מה לא נהוג אך בכל זאת ניתן לבדוק בנוזל מי השפיר או בתאי סיסי שילייה (בדיקות אלו נערכות במימון עצמי)".

• יש מצבים נדירים יחסית של שלוב תאים תקינים ביחד עם תאים לא תקינים בעובר. הכרומוזומים בתאים התקינים ייראו כרגיל. הכרומוזומים בתאים הלא תקינים מכילים כרומוזום נוסף או כרומוזום לא תקין במבנהו. מצב זה של שילוב תאים תקינים ולא תקינים באותו אדם נקרה "מוזאיקה". במקרים אלו עלול להתרחש מצב (עיניין של מיקריות) שבו כל התאים שייבדקו במי השפיר יהיו תקינים והבעיה תתגלה רק אחרי הלידה.

• בדיקת ה"גופים" הכרומוזומליים תחת המיקרוסקופ הינה בדיקה גסה יחסית בכדי לזהות ליקויים קטנים ברצף האותיות המרכיבות את הקוד הגנטי (דנ"א) ושעלולים גם הם לגרום למחלות גנטיות. רוב המחלות הגנטיות אינן ניתנות לגילוי בבדיקת הכרומוזומים.

• כמובן שישנן גם סיבות לא גנטיות לפיגור שכלי או מומים וגם אלו לא נבדקים בנוזל מי השפיר. הסיכוי למומים או פיגור שכלי גם אם תוצאת הכרומוזומים תקינה הינו 4% - 3%.

• אם האישה מבקשת לא לדעת את מין העובר: יש מקרים נדירים שהכרומוזומים מעידים על מין מסוים ובאולטרה-סאונד (מבחינה חיצונית) המין הפוך. מצב זה, שהוא נדיר, לא יכול להתגלות במקרה כזה.

מועד דיקור מי השפיר.

דיקור מי השפיר מתבצע בד"כ בשבועות 20-16 להריון, ובכך מתאפשרת קבלת תשובה עד שבוע 23. לעתים מופיעות התוויות לדיקור מי שפיר בשלב מאוחר יותר של ההריון – ניתן לבצע את הדיקור גם בשבועות מתקדמים של ההריון ואפילו בשליש השלישי, זאת במידה וקיימת סיבה רפואית מוצדקת.

זמן עד קבלת תשובה בבדיקת מי שפיר סטנדרטית

בד"כ תשובה ראשונית ניתן לקבל תוך 21-14 יום. תשובה סופית תוך 28-14 ימים. תשובה של רמת החלבון העוברי במי השפיר ניתן לקבל תוך כשבוע.

מה עושים במקרים בהם נדרשת תשובה דחופה?

ישנם מספר אמצעים לאפשר קבלת תשובה בזמן קצר ויש לדון עם היועץ הגנטי במידה וזה נדרש.

• ניתן להעזר בבדיקת כרומוזומים בשיטת צביעה פלורסצנטית (FISH). הבדיקה מאפשרת לאתר ליקוי במספר כרומוסומים אותם מדגימים ע"י "סמן" פלורסצנטי סגולי לכרומוזום אותו בודקים. לכן הבדיקה מוגבלת במידה מסוימת מבחינת היקף המידע. מאידך אם קיים חשד לבעיה ספציפית (למשל לתסמונת דאון שבה יש כרומוזום מס' 21 נוסף), ניתן לתת תשובה אמינה ומהירה.

כיוון שרוב הבעיות הכרומוזומליות כוללות בעיה בכרומוזומים 21, 13, 18, X ו-Y אזי שימוש ב-5 סמנים פלורסצנטים לכרומוזומים אלה ובצבעים שונים (לכל כרומוזום צבע שונה) יאפשר מתן תשובה אמינה לגבי ליקויים מספריים בכרומוזומים אלו.

בדיקה זו הינה יקרה ובד"כ לא ממומנת ע"י קופות החולים. כאמור, בכל מקרה יש להמתין לתשובת בדיקת הכרומוזומים הסטנדרטית (שבועיים) בכדי לוודא סופית שאין שינויים במספר או במבנה הכרומוזומים האחרים.

• ניתן לבצע דגימה של סיסי שליה גם בשבועות מתקדמים, בעיקר במידה והשליה קדמית.

• ניתן לבצע בדיקת דם מהעובר (דיקור חבל הטבור - קורדוצנטזיס).

בדיקות נוספות שאפשר לבצע בנוזל מי השפיר

פרט לבדיקת מי השפיר לכרומוזומים ולחלבון עוברי ניתן לבצע במי השפיר בדיקות נוספות למצבים מוגדרים רבים אחרים. בדיקות אלו מתבצעות בד"כ כשישנה סיבה מיוחדת ולאחר ייעוץ גנטי. מדובר במקרים בהם יש סיכון גבוה למחלה גנטית מסוימת אותה רוצים לבדוק וקיימת בדיקה אמינה במי השפיר שתאפשר לאשר או לשלול את המחלה.

עם התקדמות הידע בנושא בגנום של האדם מספר הבדיקות הגנטיות המיוחדות יגדל בעקבות זיהוי יותר זוגות עם "נטייה" גנטית למחלות קשות ושניתן בהמשך לבדוק אותן במי שפיר. כיום רוב הנבדקים למחלות מיוחדות הינם זוגות להם היה כבר ילד עם מחלה גנטית, או שבבדיקות הסקר נמצא ממצא המכוון למחלה גנטית או זיהומית הניתנת לבדיקה במי שפיר. דוגמאות לבדיקות כאלו:

• בדיקת הנוזל לזיהום תוך רחמי ע"י מחוללים כמו CMV, טוקסופלזמה וכד':

הבדיקה נועדה בעיקר לנשים שאצלן נמצאה עדות בבדיקות דם מקדימות או בבדיקות אחרות (אולטראסאונד וכד') לזהום טרי בהריון עם מחוללים אלו. אז קיים סיכון להדבקה של העובר שקשור בגרימת נזק (מומים, פיגור שכלי וכד') אצלו (ראה פרוט בזיהום תוך רחמי). מי השפיר נשלחים אז במיוחד למעבדה הבודקת את המחולל. הדיקור מבוצע בד"כ בשבועות 22-20 להריון תוך תאום המועד לכל אישה באופן ספציפי לפי המועד המשוער שבו היא חלתה. הנוזל צריך להגיע למעבדה בצורה סטרילית וכאשר הוא טרי. לכן יש לבצע את הדיקור בשעות הבוקר ולהעביר את הנוזל בדחיפות באותו יום עד הצהרים למעבדה, תוך תאום מתאים עם המעבדה.

• בדיקות אנזימתיות/ביוכימיות:

בתרבית של תאי מי השפיר ניתן למדוד את רמת הפעילות של אנזימים כמו שניתן לבצע זאת בבדיקת עור של המבוגר. במקרים בהם על פי החשד הקליני/מעבדתי יש לעובר סיכון גבוה לסבול מחסר אנזימטי מסוים (למשל טיי זקס, מחלת גושה, חסר בסולפטאז הקשור במחלת עור מסוג איכטיוזיס (ראה "אסטריול נמוך" בסקר ביוכימי לתסמונת דאון), והפרעות אחרות בחילוף החומרים), אזי ניתן לשלוח את התאים הגדלים בתרבית למעבדה אחרת שמבצעת את הבדיקה האנזימתית הספציפית.

• בדיקות DNA בשיטות גנטיקה מולקולרית: בהריונות בהם נמצא שלזוג יש נטייה גנטית ללדת ילד עם מום גנטי הנבדק בשיטות גנטיות מולקולריות ניתן לשלוח נוזל או תאי תרבית למעבדה המבצעת בדיקת הגן לאותה מחלה. בד"כ מדובר במשפחות עם מחלה גנטית מסוימת ושנעשו בה כבר בדיקות מקדימות שהדגימו את המוטציה האחראית למחלה ושניתן לעקוב אחריה במי שפיר. לאחרונה בדיקה כזו מבוצעת לעיתים קרובות יותר במשפחות שבצעו בדיקות סקר גנטיות (CF, X שביר וכו') ושנמצא שהן בסיכון ללדת ילד עם מחלות אלו.

סיכונים הקשורים בדיקור מי שפיר.

כאמור קודם הסיכון לפגיעה בעובר במהלך הדיקור הוא אפסי. אולם דיקור מי שפיר מלווה בסיכון של כ 1 מתוך 200 עד 1 מתוך 300 מקרים להפלה. ההפלה נגרמת לרוב עקב צירים מוקדמים, ירידת מים, דימום, או זהום מי השפיר. הסיכון להפלה שקשור במי שפיר הוא רק בתקופה של יומיים אחרי הפעולה. הסיכונים לחיי האשה הינם מאוד קטנים (1 מתוך 30,000 בדיקות) וקשורים בעיקר בזהום של שק מי השפיר.

סימנים מדאיגים לאחר הדיקור:•

- הופעת חום (מעל 37.7 מעלות).

- התכווצויות כואבות ותחושת צירים הנמשכים מעבר ל 24 שעות.

- ירידת מים או הופעת דימום.

במקרים אלו יש לדווח בהקדם לרופא נשים מטפל.

למי כדאי לבצע דיקור מי שפיר?

נשים אשר בבדיקת הסקר הביוכימי של טרימסטר שני התקבל ערך גבוה מהתקין של החלבון העוברי (AFP) והעובר נמצא בסיכון מוגבר להפרעה בסגירת מערכת העצבים המרכזית. אנדיקציה זו פחתה לאחרונה היות וניתן לשלול מומים הקשורים בחלבון עוברי גבוה בעזרת אולטרה-סאונד בלבד באמינות די גבוהה.

• זוגות שבהריון קודם היה עובר עם בעיה כרומוזומלית (או מום בסגירת תעלת העצבים).

• זוגות שאחד מבני הזוג נשא של ליקוי כרומוזומלי מאוזן כמו טרנסלוקציה מאוזנת שהודגמה בבדיקות כרומוזומליות במכון גנטי.

• נשים אשר בבדיקת הסקר הביוכימי של טרימסטר שני התקבל ערך נמוך באופן חריג של הסמן UE3 ואין סיפור משפחתי של מחלת עור בשם איכטיוזיס. (ראה פרוט באסטריול נמוך ומחלת עור מסוג אכטיוזיס על רקע חסר בסולפטאז).

• זוגות להם סיכון מוגבר ללידת ילד עם מחלה גנטית בגלל נשאות ידועה של גן אצל אחד מבני הזוג או שניהם (תלוי בדרך ההורשה של המחלה).

• בחשד לזהום תוך רחמי עם וירוס או חיידק שעלול לגרום לעובר נזק.

• ממצאים לא תקינים בבדיקת אולטרסאונד של העובר.

• רצון האישה לבצע את הבדיקה גם אם לא קימות אף אחת מהסיבות שצוינו קודם לכן (בתשלום).

חשיבות היעוץ הגנטי לפני הדיקור

חשוב לפנות לייעוץ גנטי לפני הדיקור בכל מקרה של החלטה לבצע דיקור מי שפיר המבוססת על סיבה רפואית. יעוץ זה נועד לודא שכל הסיכונים הובנו (הסיכונים בדיקור לעומת הסיכוי למצוא ליקויים גנטיים בבדיקה), ושאין בדיקות מיוחדות (בנוזל מי השפיר או בדיקות דם, אולטראסאונד וכד') שיש להוסיף לבדיקה השגרתית. בדיקות מיוחדות יוספו במידה ויש סיבה רפואית לפי הנתונים הקליניים או ההיסטוריה המשפחתית או הבדיקות שבוצעו לאשה (או לבן זוגה). לפי היעוץ גם ייקבע באם הבדיקה ממומנת ע"י קופת החולים או משרד הבריאות.

מי משלם עבור הבדיקה?

מתי הבדיקה בסל? ומתי היא בתשלום פרטי - פרטים אדמיניסטרטיבים לגבי הגורם המשלם בדיקת מי שפיר.

מה לא נהוג אך בכל זאת ניתן לבדוק בנוזל מי השפיר או בתאי סיסי שילייה (בדיקות אלו נערכות במימון עצמי).

פרט לבדיקות השגרתיות הנבדקות במי השפיר ידועות עוד אלפי מחלות קשות הקשורות בפיגור שכלי או נכות קשה. ניתן לבדוק מאות מאלו על ידי ביצוע בדיקות ספציפיות נוספות המכוונות לכל מחלה ומחלה. ללא ביצוע בדיקה גנטית ספציפית לאותה מחלה בתאי מי השפיר הן תתגלנה רק אחרי הלידה (כיון שאין סימנים לכך באולטרהסאונד) או בגיל מספר חודשים/שנים.

כיום, בדיקות אלו מתבצעות כשיש סיבה מיוחדת (מחלה במשפחה או ממצאים לא תקינים בעובר) ולאחר ייעוץ גנטי. בעולם המערבי לא נהוג לבצען לאוכלוסייה הכללית כשמבצעים מי שפיר. כיון שחלק מהאוכלוסייה הישראלית מתעניין מעבר למקובל בעולם ומחזיק בדיעה שיש לידע על בדיקות נוספות שניתן לבצע, ברצוננו לפרט מספר דוגמאות לבדיקות כאלו, שהן מהמחלות היותר שכיחות וזמינות:

• מחלות גנטיות שלהן נערכת בדיקת סקר לנשאות מחלות גנטיות (בדם האישה ו/או הבעל) ניתן לבדוק גם במי השפיר.

חשוב מאד להיבדוק בבדיקת דם (של אחד מבני הזוג) מראש לכל המחלות הגנטיות הרלוונטיות למוצא של בני הזוג. בדיקות הסקר האלו מכסות את רוב המחלות הגנטיות ששכיחותן עד 1:10,000 ואם עשיתם אותם נותרו מעט מחלות בתחום הסיכון הזה. למקרים מיוחדים שהדיקור נעשה מאוחר או שלא ניתן לבדוק את בני הזוג עצמם (תרומת זרע או ביצית) ניתן להשתמש בתאי מי השפיר או סיסי השלייה ולבדוק ישירות את העובר.

• בדיקת תאי העובר לחסרים כרומוזומליים מזעריים:

עבודות מעידות כי כ-1 ל-1,000 הריונות/לידות יש שינויים מזעריים בחומר הגנטי אשר גורמים לפיגור שכלי וניתן כיום לאתרם. בדיקת הכרומוזומים השגרתית הנערכת במי השפיר אינה מגלה שינויים (חסר או תופסת של חומר גנטי) מיזעריים במטען הגנטי שלנו. בעיות כאלו אחראיות לכ-10% ממקרי הפיגור השכלי (מצב המתגלה בגיל מספר חודשים לחיים). הבדיקה של מצבים אלו נעשית כיום בעזרת טכניקות של "צ'יפ גנטי" בהן מבוצעת בחינה של מאות מקטעים העלולים להיות חסרים בחומר הגנטי. יש כיום מספר צ'יפים, מפורטים יותר או פחות. עלות הבדיקה כ-1,600 דולר והן נערכות בחו"ל.

לחליפין, ניתן לבצע את בדיקת 2 החסרים הכרומוזומליים השכיחים יותר (בכרומוזומים 22 ו-7 והמכונים VCF ו- Williams). בדיקה זו מבוצעת בארץ תמורת 1,000 ש"ח.

• בדיקת תאי העובר לתסמונות אחרות נדירות:

על מחלות נדירות (פחות מ-1:10,000) אין צורך לידע כיון שבתחום זה יש הרבה מאד מחלות גנטיות שניתנות לבדיקה וזה בגדר "בלי סוף". אבל במצבים מיוחדים חלק מהן הופכות להיות בסבירות גבוהה יותר ואז רצוי לשקול אותן.: להלן מספר דוגמאות מהשכיחות יותר שבדיקתן זמינות בארץ ובחו"ל:

תסמונות פראדר-ווילי ואנגלמן: שכיחותן של שתי תסמונות אלו כ-1 ל-12,000 הריונות/לידות. 15. רצוי לשקול אותן בחיוב אם יש ריבוי מי שפיר והרגשה של מיעוט תנועות של העובר. הן ניתנות לבדיקה בצורה האמינה רק בבדיקה מולקולרית הנערכת בתאי מי השפיר. ניתן לבדוק זאת בארץ בעלות של כ-1,000 ש"ח – נדרשת גם בדיקת דם מהזוג.

תסמונת Smith lemli opitz - הבדיקה למחלה זו מומלצת כשרמת האסתריול נמוכה מ- 0.5 MOM בתבחין המשולש המכונה "חלבון עוברי", עלות כ-100 ₪ (או ע"ח הקופה, תלוי בהחלטת היועץ הגנטי).

מחלת גושה בחומרתה הקשה (ניתן לשקול כשרק אחד מבני הזוג נמצא בבדיקות הסקר נשא ואילו בן הזוג השני נבדק ולא נמצא נשא – אז בכל זאת נותר סיכון למחלת גושה מהצורה הקשה המוערך בכ- 1:2,000). עלות כ-350 ₪.

גמדות - הצורה הכי שכיחה מסוג אכונדרופלסיה מתרחשת בזוגות רגילים אחת ל-10,000 הריונות ולא מתגלת באולטרהסאונד עד השבועות האחרונים של ההריון. היא ניתנת לזיהוי באמינות רק בבדיקת תאי העובר – בדיקה זו ניתן לשקול בחיוב במקרים שיש קיצור של אורך ירך העובר באולטרהסאונד (ביותר משבוע) ובמיוחד בשילוב עם הקף ראש מעט גדול מהגיל הכרונולוגי של ההריון., כמו כן כשגיל האב גבוה הסיכון יכל להגיע ל-1:3,000). עלות הבדיקה כ-500 ₪.

תסמונות נדירות עוד יותר: תסמונת Rett (בנקבות בעיקר), ניוון שרירים ע"ש דושן (בזכרים בעיקר), זיהום תוך רחמי בוירוס ב-CMV, מחלות מטבוליות (כשיש סיפור משפחתי) ועוד.

ישנן כאמור עוד מאות מחלות גנטיות קשות, אשר ניתן לגלותן בתאי מי השפיר או סיסי שילייה על ידי בדיקה סגולית של הגן לאותה מחלה – עלותן משתנה לפי מורכבות הבדיקה ממאות שקלים ועד אלפי דולרים. ניתן לקרוא עליהן בספרים או באינטרנט – ניתן גם לתאם ייעוץ גנטי פרטי נפרד לקבלת מידע נוסף.