ריבוי אצבעות (פולידקטילי).

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

[עריכה] סוגים:

עודף של אצבעות (6,7 או אף יותר אצבעות בגפה) יכול להמצא בגפה אחת או במספר גפיים.

מבחינה רפואית מבדילים ב- 2 צורות עיקריות:

1. תוספת אצבע בצד הזרת (פוסטאקסיאלי).

2. תוספת אצבע בצד האגודל (פרהאקסיאלי).

יש חשיבות גם להמצאות מומים או ממצאים נוספים, ולקיום מקרים נוספים במשפחה כפי שיפורט בהמשך.

[עריכה] 1. פולידקטילי פוסטאקסיאלית.

סימנים קליניים:

זוהי הצורה השכיחה יותר של ריבוי אצבעות והיא שכיחה פי 10 מהצורה הפרהאקסיאלית. האצבע הנוספת בצד הזרת יכולה להיות כאצבע שלמה (סוג A) או רק שרידים מנוונים של אצבע (נראה כרקמה דקה, שרוך ללא עצם בתוכה, הניתנת בקלות להסרה ע"י חניקתה בחוט מיד אחר הלידה) (סוג B). באותה משפחה יתכנו אנשים עם אצבע נוספת מסוג A ואחרים עם סוג B ולכן יש כנראה שונות במידת הביטוי של אותה מחלה ואותו פגם גנטי.

ברוב המקרים (כ-90%) מהווה הפולידקטילי ביטוי יחיד של הבעיה ואין לילדים בעיות נילוות. במקרים אלו יש פגיעה בחומר הגנטי (מוטציה בגן) שביטויה רק ריבוי האצבעות (בגפה אחת או יותר). במקרים אלו ישנה אפשרות להעברה גנטית בצורת תורשה אוטוזומלית דומיננטית. יכולה לתמוך בכך הימצאות מקרים נוספים של אצבע נוספת אצל אחד ההורים או בני משפחה אחרים. לעיתים מסתבר שהיתה בעיה כזו רק לאחר בדיקה יסודית. ללא שאלות וברור מעמיק במשפחה לא תמיד ניתן לדעת על כך, שכן חלק מהמקרים התבטאו בצורה כה קלה, והאצבע הוסרה מיד אחר הלידה בלי להביא זאת לתשומת לב בני משפחה אחרים.

במידה ואכן נמצא שבעיה דומה נמצאה בבני משפחה אחרים (או אחד ההורים) ניתן להניח שמדובר בצורה המשפחתית של פולידקטילי (במידה והסובלים מהתופעה במשפחה לא סבלו מבעיות נוספות).

צורת ההעברה התורשתית:

ההורשה אוטוזומלית דומיננטית. במקרים שפולידקטלי הינו חלק מתסמונת התורשה תלויה בסוג התסמונת הספציפית שמאובחנת.

מידת ביטוי המחלה:

הביטוי אינו מלא. הסיכוי שהגן לריבוי אצבעות יתבטא באדם שקיבל גן כזה הינו כ- 65%. כלומר יתכנו מצבים בהם בני משפחה (במשפחה עם מספר אנשים עם ריבוי אצבעות) יולדו עם מספר אצבעות תקין ובכל זאת יולדו להם ילדים עם ריבוי אצבעות. בני משפחה כאלה (עם גן לתופעה) פשוט לא ביטאו את הגן. בחלק מהמקרים באותה משפחה יהיו ילדים עם עודף אצבעות רק בגפה אחת, ובאחריםיהיה ריבוי אצבעות בכל 4 הגפיים.

בעיות נילוות שניתן להדגים באמצעי הדמייה:

באחוז מסוים מהמקרים יתכנו בעיות נוספות ואז לא מדובר בצורה המבודדת של פולידקטילי אלא בתסמונת גנטית שריבוי אצבעות הינו חלק ממנה (סינדרום גנטי מסויים). חלק מהתסמונות כוללות מומים מיבניים שניתן לזהותם בעזרת בדיקת האולטרסאונד. חלק יחסית קטן מהתסמונות יכללו בעיות תיפקודיות כמו פיגור ללא מומים במבנה הגוף שניתן לזהותם באולטרהדסאונד.

לכן במקרה ומתגלת פולידקטילי יש חשיבות ניכרת לבדיקות נוספות לצמצם את הסבירות לבעיה רב מערכתית (תסמונת). יש לשקול בחיוב דיקור מי שפיר לשלול בעיה כרומוזומלית. יש גם צורך בבדיקת אולטרסאונד מקפת ויסודית במטרה לבדוק האם קיימים מומים נוספים באצבעות (אצבעות מחוברות, קיצור אצבעות אחרות) או באברי גוף אחרים. בדיקת אולטרה סאונד תקינה (פרט לפולידקטילי הפוסטאקסיאלית) מורידה את הסיכון לתסמונת גנטית באופן משמעותי, אם כי עדיין נותרת תוספת סיכון קטנה (אין מספרים מדויקים אמינים. הערכה כ-2% מעבר לסיכון הרגיל למומים ופגור שכלי שהוא 3%-4%). כלומר, יתכנו תסמונות שפרט לפולידקטילי לא ניתן יהיה לגלות סימנים נוספים מלבד איחור בהתפתחות ו/או פיגור שכלי (לדוגמא תסמונת לורנס-מון-בידל או ברדט-בידל = Bardet Biedel) אך הסבירות להן לא גדולה.

מה הסיכוי שהתופעה תחזור בהריון נוסף?

א. אם המקרה בודד: אם זהו מקרה ראשון במשפחה ובמידה ומדובר בצורה המבודדת (לא תסמונתית) של פולידקטילי, אזי הסבירות גבוהה שהתופעה בעובר הינה תוצאה של "מוטציה טריה" בגן לפולידקטילי – כלומר ההעברה התורשתית מתחילה בעובר וכשיגדל צאצאיו יוכלו לקבל את הגן החולה בסבירות של 50% כל הריון. מאידך לזוג (וגם לבני משפחה אחרים שאינם צאצאים של החולה) במקרה כזה אין לכאורה סיכון גדול ללדת ילד נוסף עם בעיה דומה.

ב. אם יש מקרים רבים: שונה המצב אם יש כבר במשפחה (או אחד מבני הזוג) מקרים דומים. אז אצל אחד מבני הזוג (שידוע שהוא חולה או שיש לו ילד חולה) נמצא הגן הגורם לפולידקטילי והסיכוי להעברתו בכל הריון 50% (אך לא תמיד זה חייב להתבטא). כיון שהגן לא תמיד "מתבטא" יכול אחד ההורים להיות נשא של הגן לפולידקטילי מבלי שיהיה לו עצמו ריבוי אצבעות. אז כמובן ישנו סיכון להישנות תופעה זו בהריונות הבאים, ובעצם הסיכון להשנות יכול להיות גם בכל אחד מבני המשפחה הרחוקים יותר שנושאים את הגן לפולידקטילי.

כמובן שאם מדובר בצורה התסמונתית יש להעריך במדויק את הסיכון להשנות. זה משתנה לפי סוג התסמונת. בחלק מהמקרים מדובר בבעיה ספורדית (כתוצאה ממוטציה טריה), ובחלק בבעיה תורשתית עם סיכון הישנות של עד 25% כמו למשל בתסמונות המועברות בצורה אוטוזומלית רצסיבית (לדוגמא: לורנס-מון-בידל).

המידע הגנטי מולקולרי:

הגן למחלה: יש הטרוגניות גנטית כלומר - ישנם כנראה מספר גנים. בחלק מהמקרים נמצא שפגם(מוטציה) בגן הנקרא GLI3 יכול לגרום לצורה הפוסטאקסיאלית אולם בכדי להגדיל את מורכבות הבעיה, פגם בגן זה גורם גם למקרים מעורבים (באותה משפחה יכולים להיות אנשים עם פולידקטילי מצורה פוסטאקסיאלית ופרהאקסיאלית ביחד). יש כנראה גנים נוספים שטרם נמצאו.

מיקומו: הגן GLI3 בכרומוזום 7p13. ובמשפחות אחרות 13q21-q32, ויתכנו אתרים נוספים.

האמצעים לברור גנטי:

בדיקה אבחנתית: אין בשלב זה בדיקה גנטית פשוטה לאבחן את הפגם הקשור בצורה המבודדת של פולידקטילי. במשפחות מאד עניפות ניתן לבצע בדיקות תאחיזה (ראה: תאחיזה גנטית לגנים שמיקומם כבר ידועים במחלה דומיננטית.

בדיקת נשאות: בדיקה לגילוי נושא גן (שלא ביטא אותו קלינית) במחלה אוטוזומלית דומיננטית הינה בעצם אותה בדיקה כמו בדיקה אבחנתית.

בדיקת העובר: כשמתגלה פולידקטילי בהריון, ללא מקרים ידועים של פולידקטילי במשפחה, לא ניתן להוכיח שמדובר בצורה המבודדת. ניתן לנסות לשלול חלק מהמחלות שבאבחנה המבדלת (בעיקר ע"י בדיקות אולטרסאונד ושלילת מומים אחרים).

[עריכה] 2. פולידקטילי פרהאקסיאלית

סימנים קליניים:

זוהי הצורה הפחות שכיחה של ריבוי אצבעות. האצבע הנוספת בצד האגודל בד"כ במבנה של כאצבע שלמה נפרדת או מחוברת לאגודל (כאגודל מפוצל). לעיתים זו האצבע השניה שמוכפלת. לעיתים הפולידקטילי מורכבת וכוללת גם חיבור בין אצבעות.

גם כאן רוב המקרים (כ-80%) מהווה הפולידקטילי ביטוי יחיד של הבעיה – ואין לילדים בעיות נילוות, אולם בהשוואה לפולידקטיטלי הפוסטאקסיאלית, כאן לעיתים יותר קרובות ישנה בעיה מורכבת הכוללת בעיות נוספות באצבעות האחרות (חיבורים בין האצבעות, חסר של חלקי האצבעות) או באברים אחרים כחלק מתסמונת. במקרים שהפולידקטייל הינה בודדת, ישנה פגיעה בגן שהביטוי של פגם בו הינו רק ריבוי האצבעות (בגפה אחת או יותר). במקרים אלו יש אפשרות להעברה גנטית בצורת תורשה אוטוזומלית דומיננטית. יכולה לתמוך בכך הימצאות מקרים נוספים של אצבע נוספת אצל אחד ההורים או בני משפחה אחרים. לעיתים מסתבר שהיתה בעיה כזו רק לאחר בדיקה יסודית. ללא שאלות וברור מעמיק במשפחה לא תמיד ניתן לדעת על כך, שכן חלק מהמקרים התבטאו בצורה כה קלה בלי להביא זאת לתשומת לב הרופאים והמשפחה לא מודעת לכך.

במידה ואכן נמצא שבעיה דומה נמצאה בבני משפחה אחרים (או באחד ההורים) ניתן להניח שמדובר בצורה המשפחתית של פולידקטילי (במידה והסובלים מהתופעה במשפחה לא סבלו מבעיות נוספות).

צורת ההעברה התורשתית:

בהורשה אוטוזומלית דומיננטית. בצורות בהן פולידקטילי הינו חלק מתסמונת צורת ההעברה תלויה בסוג הספציפי של התסמונת המאובחנת.

מידת ביטוי המחלה: הביטוי אינו מלא. הסיכוי שהגן לריבוי אצבעות יתבטא באדם שקיבל גן כזה הינו כ- 50%. כלומר יתכנו מצבים בהם בני משפחה (במשפחה עם מספר אנשים עם ריבוי אצבעות) יולדו עם מספר אצבעות תקין ובכל זאת יש סיכוי שיולדו להם ילדים עם ריבוי אצבעות – בני משפחה כאלה עם הפגם הגנטי (מוטציה בגן לתופעה) פשוט לא ביטאו את הגן. בחלק מהמקרים באותה משפחה יהיו ילדים עם עודף אצבעות רק בגפה אחת, ובחלק אחר ימצא ריבוי האצבעות בכל 4 הגפיים.

בעיות נילוות שניתן להדגים באמצעי הדמייה:

כאמור, באחוז לא מבוטל של המקרים יתכנו בעיות נוספות ואז לא מדובר בצורה המבודדת של פולידקטילי אלא בתסמונת גנטית שריבוי אצבעות הינו חלק ממנה (סינדרום גנטי מסויים). חלק מהתסמונות כוללות מומים מיבניים שניתן לזהותם בבדיקת אולטרסאונד. חלק קטן מהתסמונות יכללו רק בעיות תיפקודיות כמו פיגור שכלי ללא מומים במבנה הגוף שניתן לזהותם באולטרסאונד.

לכן במקרה ומתגלת פולידקטילי יש חשיבות ניכרת לבדיקות נוספות לצמצם את הסבירות לבעיה רב מערכתית (תסמונת). יש לשקול בחיוב דיקור לבדיקת מי שפיר לשלול בעיה כרומוזומלית. יש גם צורך בבדיקת אולטרסאונד מקפת ויסודית שמטרתה לבדוק אם קיימים מומים נוספים באצבעות (אצבעות מחוברות, קיצור אצבעות אחרות) או באברי גוף אחרים. בדיקת אולטרסאונד תקינה (פרט לפולידקטילי הפרהאקסיאלית) מורידה את הסיכון לתסמונת גנטית באופן משמעותי, אם כי עדיין נותרת תוספת סיכון קטנה (אין מספרים מדויקים אמינים. הערכה כ-5% מעבר לסיכון הרגיל למומים ופגור שכלי שהוא 3%-4%). כלומר, יתכנו תסמונות שפרט לפולידקטילי לא יהיו כלל סימנים נוספים מלבד פיגור שכלי (לדוגמא תסמונת לורנס-מון-בידל או ברדט בידל) אך הסבירות להן לא גדולה.

מה הסיכוי שהתופעה תחזור בהריון נוסף?

אם זהו מקרה ראשון במשפחה ובמידה ומדובר בצורה המבודדת (לא תסמונתית) של פולידקטילי, אזי הסבירות גבוהה שהתופעה בעובר הינה תוצאה של "מוטציה טריה" בגן לפולידקטילי – כלומר ההעברה התורשתית מתחילה בעובר וכשיגדל, צאצאיו יוכלו לקבל את הגן החולה בסבירות של 50% בכל הריון. מאידך לזוג במקרה כזה אין לכאורה סיכון גדול ללדת ילד נוסף עם בעיה דומה.

שונה המצב אם יש כבר במשפחה (או באחד מבני הזוג) מקרים דומים. אז לאחד מבני הזוג (שידוע שהוא חולה או שיש לו ילד חולה) נמצא הפגם בחומר הגנטי הגורם לפולידקטילי והסיכוי להעברתו בכל הריון 50% (אך לא תמיד זה חייב להתבטא). כיון שהגן לא תמיד "מתבטא" יכול אחד ההורים להיות נשא של הגן לפולידקטילי מבלי שיהיה לו עצמו ריבוי אצבעות. אז כמובן יש סיכון להישנות תופעה זו בהריונות הבאים, ובעצם הסיכון להשנות יכול להיות גם בכל אחד מבני המשפחה הבריאים הרחוקים יותר שנושאים את הגן לפולידקטילי.

כמובן שאם מדובר בצורה התסמונתית יש להעריך במדויק את הסיכון להשנות. זה משתנה לפי סוג התסמונת – בחלק מהמקרים מדובר בבעיה ספורדית (כתוצאה ממוטציה טריה), ובחלק בבעיה תורשתית עם סיכון הישנות של עד 25% כמו למשל בתסמונות המועברות בצורה אוטוזומלית רצסיבית (לדוגמא לורנס-מון-בידל).

המידע הגנטי מולקולרי:

הגן למחלה: יש הטרוגניות גנטית וישנם כנראה מספר גנים. בחלק מהמקרים נמצא שהפגם (מוטציה) בגן הנקרא GLI3 יכול לגרום לצורה הפוסטאקסיאלית אולם בכדי להגדיל את מורכבות הבעיה פגם בגן זה גורם גם למקרים מעורבים (באותה משפחה פולידקטילי מצורה פוסטאקסיאלית ופרהאקסיאלית ביחד). יש כנראה גנים נוספים שטרם נמצאו.

מיקומו: הגן GLI3 בכרומוזום 7p13, ויתכנו גנים נוספים באתרים אחרים.

האמצעים לברור גנטי:

בדיקה אבחנתית: אין בשלב זה בדיקה גנטית פשוטה לאבחן את הפגם הקשור בצורה המבודדת של פולידקטילי. במשפחות מאד עניפות ניתן לבצע בדיקות תאחיזה (ראה: תאחיזה גנטית לגנים שמיקומם כבר ידועים במחלה דומיננטית.

בדיקת נשאות: בדיקה לגילוי נושא גן (שלא ביטא אותו קלינית) במחלה אוטוזומלית דומיננטית הינה בעצם אותה בדיקה כמו בדיקה אבחנתית.

בדיקת העובר: כשמתגלה פולידקטילי בהריון, ללא מקרים ידועים של פולידקטילי במשפחה, לא ניתן להוכיח שמדובר בצורה המבודדת. ניתן לנסות לשלול חלק מהמחלות שבאבחנה המבדלת (בעיקר ע"י בדיקות אולטרסאונד ושלילת מומים אחרים).