CMT – Charcot Marie Tooth

מתוך Genopedia - פרופ' מוטי שוחט

CMT – Charcot Marie Tooth Neuropathy Motor and Sensory Hereditary

סוגים: הפגם הינו בעטיפה ה"מבודדת" את העצב שמוביל את הגירוי החשמלי מהמוח (וחט השידרה) אל השריר. עקב הפגיעה במעטפת העצב (מכונה מיאלין) ישנה הפרעה להעברת האות החשמלי בעצב (בדרכו לשריר), בדומה לחוט חשמל שאין לו בידוד טוב.

מוכרות צורות שונות ונפרט חלק מהן: א. אלו המועברות בתורשה אוטוזומלית דומיננטית: - CMT1 זוהי הצורה השכיחה והקלסית בסוג זה ישנה הצורה השכיחה ביותר שנקראת סוג 1A. ישנם עוד סוגים 1B, 1C. בסוג זה יש גם סוג קל יחסית שהנזק לעצב מוחמר בעיקר ע"י לחץ חיצוני (כיפוף ממושך) והמכונה HNPP (Hereditary neuropathy with liability to pressure). - CMT2 ישנן צורות 2A, 2B. מבחינה קלינית אלו צורות קשות יותר בהשוואה לסוג 1. יש להן שינויים טיפוסיים כשמסתכלים על העצב תחת המיקרוסקופ: מופיעים גופיפים דמויי "קליפות בצל" (כמו בצורה הקלינית המכונה Dejerine Sottas) שהם תוצאה של ריבוי מיאלין שלא היגיע למקומו. - CMT עם חירשות.

ב. אלו המועברות בתורשה אוטוזומלית רצסיבית: - CMT4: כוללת מספר תת-סוגים, לדוגמא: CMT4A – צורה בה יש חסר מוחלט של המיאלין (עטיפת העצב). צורות אלו מתבטאות מבחינה קלינית קשה יותר.

ג. אלו המועברות בתאחיזה לכרומוזום:X - CMTX2 - CMT עם חירשות ופיגור שכלי. - CMT עם ניוון שרירים וחסר עור.

סימנים קליניים: ב"צורה הקלסית" (CMT1) סימני המחלה יכולים להופיע בילדות, אז בד"כ הסימן העיקרי יהיה בכף הרגל, שם מוציאים קשת מוגזמת של הכף. בגיל מבוגר יותר (20-40 שנים) יופיעו הסימנים בשוקי ברגליים. השוקיים נראים דקים בעלי מבנה אופייני (בקבוק שמפניה הפוך). הצורה הזו נובע מ"העלמות" (חוסר התפתחות) של שרירי הסובך בשוק. המחלה מתקדמת לאט.

ישנן צורות קלות יותר (אז הביטוי מאוחר יותר, ההתקדמות איטית יותר ולעיתים חד צדדית או לא מתבטאת בכלל). למשל הצורה המופיעה בעיקבות לחץ חיצוני על השריר (HNPP).

ישנן צורות קשות יותר ובמיוחד אלו המועברות בתורשה אוטוזומלית רצסיבית או בתאחיזה לכרומוזום X. מבין הצורות המועברות בתורשה אוטוזומלית דומיננטית CMT2 הינה קשה יותר.

חשובה אבחנה מדוייקת ולא תמיד האבחנה שנעשתה בעבר הינה מדוייקת באמות המידה המקובלות והאפשריות היום – יש תמיד לוודא אבחנה במכון גנטי בבדיקת החולה עצמו [או לפחות בעיון במסמכים המפרטים בדיקות ע"י נוירולוג, תשובות מעבדה ו/או רישום חשמלי של העברת הגירוי בעצב לשריר (EMG), ונתונים אחרים]. אף שישנו ידע לגבי התורשה, סיכויי ההישנות, מנגנון הופעת המחלה, לרוב המחלות יש מצבים יוצאים מהכלל. לכן, יש לוודא את האבחנה ולקבל ייעוץ לגופו של מקרה/משפחה במכון גנטי. יש לזכור כי אבחנה של CMT לצורותיה השונות הינה מאד קשה ואפילו אם מתקיימים הקריטריונים הקליניים המוזכרים מעלה האבחנה לא וודאית באמות המידה המקובלות והאפשריות היום.

צורת ההעברה התורשתית: כאמור לעיל, כל 3 צורות התורשה המנדלית תיתאפשרנה: אוטוזומלית דומיננטית, אוטוזומלית רצסיבית, ותורשה אחוזה בכרומוזום X.

מידת ביטוי המחלה: ביטוי המחלה הינו בד"כ מלא בצורה המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית והאחוזה לכרומוזום X. צורה המועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית יכלה להיות קלה ואף לא תורגש תמיד.

בעיות נילוות שניתן להדגים בבדיקות בהריון: המצב לא ניתן לזהוי באולטרסאונד בהריון או בבדיקת מי שפיר רגילה.

מה הסיכוי שהתופעה תחזור בהריון נוסף? בצורה המועברת תורשה אוטוזומלית דומיננטית: לכל חולה יש סיכון של 50% ללדת ילד עם בעייה דומה. במשפחה של חולי CMT מהסוג שמועבר בתורשה זו, גם אלו שאינם חולים יתכן ויחלו בגיל מבוגר יותר, ולכן לבריאים במשפחה לא בהכרח אין סיכון ללדת ילד עם הבעיה (הסיכון המדוייק ייקבע לגופו של מקרה בייעוץ הגנטי). בחלק מהמקרים מדובר במוטציה טרייה שהופיעה לראשונה בילוד (ולא נרכשה בתורשה מההורים) – כך למשל רואים בחלק מהמקרים של CMT2.

בצורה המועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית: לזוג שיש כבר ילד עם הבעייה סיכון ההישנות הינו 25% בכל הריון. לבני משפחה אחרים במשפחה כזו הסיכון אינו גבוה (בד"כ פחות מ- 1%) ויקבע בנפרד לפי עץ המשפחה במסגרת יעוץ גנטי.

בצורה המועברת בצורת תורשה אחוזה ל-X: לאישה עם ילד חולה ישנו סיכון מוגבר של עד 50% להישנות בכל לידה של בן זכר נוסף.

בכל צורות התורשה הסיכון המדויק לבני משפחה רחוקים יותר של חולים תלוי במספר הסובלים מהבעיה באותה משפחה, בקרבה של הנועצים מהסובלים מהבעיה, בקרבה המשפחתית (קרבת דם) בין בני הזוג הנועצים (אם קיימת) ויקבע בייעוץ גנטי.

המידע הגנטי מולקולרי: הגן למחלה ומיקום הגנים: - ב-CMT1 - בסוג 1A הגן הינו PMP22 בכרומוזום 17q13. הפגם הינו הכפלה של מקטע בגן זה. - גם בסוג הקל יחסית המכונה HNPP בו הנזק לעצב מוחמר בעיקר ע"י לחץ חיצוני Hereditary neuropathy with liability to pressure)) הפגם בגן PMP22 אולם הפגם כאן הינו חסר (deletion) של רצף בקוד הגנטי של הגן (ולא הכפלה). - ב- CMT2 – (Dejerine Sottas) הפגם בגן MPZ בכרומוזום 1q22. - ב-CMT מהצורה האחוזה לכרומוזום X - הגן הינו קונקסין-32GJB1) (CX32) - שם אחר) בכרומוזום Xq13.1. - ישנם עוד גנים אחרים האחראים לצורות היותר נדירות.

הטבלה הבאה מסכמת את הפרטים על גנים שנמצאו בסוגים השונים של CMT:

סוג ה-CMT הגן מיקום הגן הפגמים מאפיינים CMT1 • CMT1A PMP22 17p11.2 הכפלה אופינית של חומר גנטי. פגם זה קיים ב-70% ממקרי CMT קלסי. צורה קלסית –ניתן לבדיקה יחסית בקלות. • CMTהקשור בלחץ חיצוני (HNPP) PMP22 17p11.2 חסר אופיני בגן הנ"ל. צורה קלה של חולשת שרירים המוחמרת באזורים של לחץ על השריר. • CMT1B MPZ 1q22-q23 מוטציות שונות ניזוק החלבון העיקרי של מעטפת העצב (MPZ). • CMT1C EMP2,BAR 16p12-p13 מוטציות שונות • CMT1D EGR2 10q21-q22 מוטציות שונות פגיעה בבקרה של התרבות תאי מעטפת העצב. CMT2 • CMT2A KIF1B 1p36.2 מוטציות שונות פגיעה בהעברת חומרי גלם לשלפוחיות המעבירות את הגירוי בעצב. • CMT2B לא ידוע עדיין 3q13-q22 1q21.2 19q13.3 לא ידוע עדיין מתאפיינת בפגיעה חמורה בתחושה ועקב כך כיבים לעור בקצוות הגפיים. • CMT2C לא ידוע עדיין לא ידוע עדיין לא ידוע עדיין מתאפיין בתוספת של שיתוק של מיתרי הקול • CMT2D לא ידוע עדיין 7p14 לא ידוע עדיין החולשה והניוון השרירי בולטות יותר בידיים • CMT2E NF-L 8p21 מוטציות שונות • CMT2F לא ידוע עדיין 7q11-21 לא ידוע עדיין CMT3 • CMT3 PRX 19q13 מוטציות שונות פגיעה בפריאקסין מפריעה לשימור של עטיפת העצב. CMT4 • CMT4A GDAP1 8q13 מוטציות שונות נפגע הגירוי המיועד לעודד התפתחות העצב. • CMT4B MTMR2 11q22 מוטציות שונות לא ידוע מנגנון הפגיעה. • CMT4C לא ידוע עדיין 5q32 לא ידוע עדיין לא ידוע עדיין • CMT4D NDRG1 8q24 מוטציות שונות לא ידוע עדיין • CMT4E EGR2 10q21 מוטציות שונות לא ידוע עדיין • CMT4F PRX 19q13 מוטציות שונות לא ידוע עדיין CMTX • CMTX1 קונקסין-32GJB1) ) Xq13.1 מוטציות שונות מתאפיין בתוספת של חירשות ופיגור שכלי • CMTX2 לא ידוע עדיין Xp22 לא ידוע עדיין לא ידוע עדיין • CMTX3 לא ידוע עדיין Xq26 לא ידוע עדיין לא ידוע עדיין

PMP22 = Peripheral myelin protein 22 MPZ = Myelin protein zero EGR2 = early growth reponse 2 NF-L = neurofilament - light gene PRX = Periaxin PDAP1 = Ganglioside induced differentiation associated protein 1. MTMR2 = Myotublarin related protein 2. NDRG1 = N-Myc downstram regulated gene 1. HNPP = Hereditary neuropathy with liability to pressure.

אמצעים לברור גנטי: בדיקה אבחנתית: לכ-70% מהחולים עם CMT יש "צורה קלסית" והפגם הגנטי הניתן להדגמה יחסית בקלות (הכפלה של חלק מהגן הנקרא PMP22 המצוי בכרומוזום 17). גם הבדיקה של החסר (deletion) בגן PMP22, האופיני ל-HNPP, ניתן לבדיקה בקלות יחסית ומוצע לבדיקה במקרים שהסימנים אופיניים לצורה זו. לשאר החולים עדיין האבחנה לא פשוטה ואורכת זמן ומאמץ מעבדתי רב - היא דורשת בדיקת מספר גנים, ראה: בדיקה עקיפה של סמנים גנטיים במשפחה עם מספר חולים במשפחה – כשישנם מספר גנים שונים שיכולים כל אחד בנפרד לגרום למחלה – כל הגנים אותרו/מוקמו/מופו – מחלה אוטוזומלית דומיננטית: בדיקת נשאות: במשפחות שבהן נמצאה המוטציה בגן האחראי למחלה ניתן לבדוק בני משפחה אחרים לנשאות ולמחלה. לא נהוג לבצע בדיקות לנשאות באוכלוסיה הכללית הבריאה. בדיקת העובר: כמו בבדיקה אבחנתית.